RSS Feed
Twitter
05:54
uNknown
PROGRAM PROFESI NERS – FIK UIM
Nama Mahasiswa :
Ruangan :
Tanggal Pengkajian :
IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama : Tn. A Tgl Masuk RS : 05-05-2012
Tempat/Tgl Lahir : - Sumber Informasi : Anak/Istri
Umur : 58 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki Keluarga Yg dapat
Alamat : Pakalu, Bantimurung Dihubungi : Istri
Sts. Perkawinan : Kawin Pendidikan : SMP
Agama : Islam Pekerjaan : IRT
Suku : Bugis Alamat : Bantimurung
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS Lain-Lain : -
Lama kerja : ± 2O tahun
STATUS KESEHATAN SAAT INI
Alasan kunjungan / keluhan utama : Klien masuk RS dengan keluhan tidak sadar.
Sebelumnya klien mengeluh sakit kepala yang terus menerus selama satu minggu, siang hari klien pergi kepesta makan daging kambing kemudian main kartu dominot iba-tiba pingsan/ tidak sadar sehingga keluarga membawa ke Rumah sakit.
Faktor pencetus : Menurut istri ; makan daging kambing
Lamanya keluhan : 1 minggu
Timbulnya keluhan : ( v ) bertahap ( ) Mendadak
Faktor yang memperberat : Makan daging kambing
Upaya untuk mengatasi. Sendiri : Istirahat
Oleh orang lain : Berobat ke RS
Diagnosa Medik : NHS
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Penyakit yang pernah dialami
Kanak-kanak : -
Kecelakaan : -
Pernah dirawat : Tahun 1996 dengan diagnose Hipertensi.
Operasi : -
Alergi ( - )
Tipe : - Reaksi : - Tindakan : -
Imunisasi
Tipe : - Reaksi : - Tindakan : -
Kebiasaan : Merokok / kopi
Obat-obatan
Lamanya : - Sendiri : - Orang lain (resep) : -
Pola Nutrisi : baik, makan 3x sehari
Sebelum Sakit :
Berat badan : 70 Kg Tinggi Badan : 165 Cm LLA : - Cm
Jenis makanan : Biasa
Makanan yang disukai : Coto
Makanan yang tidak disukai : -
Makanan pantangan : -
Nafsu makan ( v ) baik
( ) sedang, alasan: mual/muntah/sariawan
( ) kurang, alasan: Mual/muntah/sariawan
Perubahan Berat Badan 6 Bulan Terakhir :
( ) Bertambah : kg ( ) Tetap : kg ( v ) Berkurang : 3 kg
Perubahan Sesudah Sakit :
Jenis diet : Bubur Nafsu makan : Baik
Rasa mual ( - ) Muntah ( - )
Porsi makan : 1 porsi dihabiskan
Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi : 1× perhari Penggunakan pencahar : -
Waktu : Pagi
Konsistensi : Lembek, padat
Buang Air Kecil (BAK)
Frekuensi : 4-5× perhari
Warna : kuning pekat Bau : Pesing
Keluhan lain : -
Perubahan Setelah Sakit :
Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi : 1x sehari
Penggunaan pencahar : -
Waktu : Pagi Konsistensi : lembek
Buang Air Kecil (BAK) : Memakai kateter tetap (Folley Catheter)
Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit :
Waktu tidur (jam) : Susah tidur
Lama tidur perhari : 4-5 jam/hari
Kebiasaan pengantar tidur : Nonton TV
Kebiasaan saat tidur : -
Kesulitan dalam tidur : Mengeluh susah tidur terutama menjelang tidur.
Perubahan Sesudah Sakit :
Klien gelisah, tidur tidak teratur sebentar tidur, sebentar-sebentar bangun gelisah.
Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit :
Kegiatan dalam pekerjaan : Di kantor duduk
Olah raga
Jenis : Bersepeda dan jalan kaki Frekuensi : sekali-kali
Kegiatan diwaktu luang : Istirahat
Perubahan setelah sakit :
Istirahat total di tempat tidur
Pola Pekerjaan
Sebelum sakit :
Jenis pekerjaan : Kantor Lamanya : ± 20 tahun
Jumlah jam kerja : 8 jam/hari Lamanya : ± 20 tahun
Jadwal kerja : Senin - Sabtu
Perubahan setelah sakit :
Tidak kerja / Istirahat total
RIWAYAT KELUARGA
Genogram :
55
RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / bahaya / polusi : Rumah klien bersih, tidak ada polusi
ASPEK PSIKOSOSIAL
Pola pikir dan persepsi
Alat bantu yang digunakan : kacamata
Kesulitan yang dialami :
( v ) menurunya sensifitas terhadap sakit
( v ) menurunya sensifitas terhadap panas atau dingin
( v ) membaca & menulis
Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saa tini : Belum bias di kaji karena klien belum bisa berbicara (afasia global).
Harapan setelah perawatan : Belum bias di kaji karena klien belum bias berbicara.
Perubahan setelah sakit : Belum bias di kaji.
Suasana hati : Suasana hati klien belum bias di kaji karena klien belum bias bicara.
Rentang perhatian : Saat di ajak bicara klien menatap lawan bicara, namun tak mengucap sepatah kata pun.
Hubungan / komunikasi
Tempat tinggal :
( v ) Sendiri
( v ) Bersama, yaitu istri dan anaknya.
Bicara
Sebelum sakit klien dapat berbicara dengan jelas, relefan, mampu mengekspresikan dan mengerti orang lain.
Setelah sakit klien tidak dapat berbicara dan tidak mampu mengekspresikan perasaannya.
Bahasa utama : Bahasa Indonesia
Bahasa Daerah : Bahasa Bugis
Kehidupan keluarga
Adat istiadat yang dianut : Adat istiadat Bugis
Pembuat keputusan keluarga : Musyawarah
Pola komunikasi : Terbuka
Pola keuangan : ( v ) Menandai ( ) Kurang
Kerukunan dalam hubungan keluarga :
Hubungan klien dengan orang tua sanak saudara harmonis, saling membantu terutama pada saat klien di RS.
Kebiasaan seksual
Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
Sebelum sakit tidak ditemukan adanya gangguan pada fungsi seksual.
Pemahaman tentang seksual : Tidak dikaji
Pertahanan koping
Pengambilan keputusan
( v ) Sendiri ( v ) Dibantu oleh istri dan anaknya
Yang disukai tentang diri sendiri : Klien ulet dalam bekerja
Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola makan
Yang dilakukan jika stress
( v ) Lain-lain (diam/marah/dll) : terkadang bila pasien marah/kesal, perasaan itu terpendam.
Apa yang dilakukan perawat agar nyaman dan aman : Merawat dan membantu memenuhi kebutuhan / aktivitas sehari-harinya dan memberikan informasi tentang keadaan da perkembangan penyakitnya.
Sistem nilai dan kepercayaan
Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah swt
Apakah Tuhan, agama kepercayaan penting bagi anda ( v ) Ya ( ) Tidak
Kegiatan agama yang dilakukan : Sholat 5 waktu
Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : Berdoa
PENGKAJIAN FISIK
Kesadaran : Stupor. GCS : E3,M5,V2 Keadaan umum : Lemah
Tanda-tanda vital : TD : 140/90 mmHg N : 64 x/menit
P : 28 x/menit S : 36,5 C
Kepala :
Inspeksi
Bentuk kepala : Simetris ki-ka
Kesemetrisan muka, tengkorak : Simetris
Warana/distribusi rambut/kulit kepala : distribusi merata, kulit kepala bersih.
Palpasi
Massa : - Nyeri tekan : -
Keluhan yang berhubungan : Pusing / sakit kepala / terkadang nyeri pada area tengkuk.
Mata
Inspeksi :
Kelopak mata : Tidak ada ptosis
Konjungtiva : Hiperemis
Sclera : Tidak icterus
Ukuran pupil : Isokor 2,5 mm/2,5 mm
Reaksi terhadap cahaya : RCL/RCTL +/+
Gerakan bola mata : kiri cenderung ke lateral, kanan cenderung kea rah medial.
Palpasi :
TIO : - Massa tumor : -
Nyeri tekan : -
Hidung
Inspeksi :
Bentuk/kesimetrisan : Simetris kiri kanan Bengkak : -
Septum : - Secret : -
Palpasi :
Sinus : Tidak ada pembengkakan Nyeri tekan atau bengkak : -
Mulut dan tenggorokan
Kulit/gangguan bicara : Klien tidak mampu berbicara
Kesulitan menelan : Terpasang NGT
Leher
Inspeksi :
Bentuk kesimetrisan : Simetris kiri kanan
Mobilisasi leher : Baik, dapat di gerakkan ke segala arah
Palpasi
Kelenjar tiroid : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid.
Kelenjar limfe : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe
Vena jugularis : Tidak ada peningkatan vena jugularis
Dada, paru, jantung
Dada & paru-paru : Suara nafas Vesikuler ; Frekuensi : 28 x/menit
Rongkhi : Tidak ada ; Wheezing : Tidak terdengar
Pola napas regular
Terpasang O2 nasal kanula 3 liter/menit
Batuk darah : tidak ada
Abdomen
Inspeksi ;
Kesimetrisan dan warna disekitar : Simetris warna kulit merata (sawo matang)
Auskultasi
Peristaltik : peristaltic usus 8 x/I ; Bising usus ( - )
Perkusi
Tympani pada area gastric dan pekak pada area hepar
Palpasi
Nyeri tekan dan ketuk tidak ada
Genitalia dan Status reproduksi :
Prostat : tidak ada keluhan ; Penggunaan kateter : Folley catheter
Status neurologi : GCS E : 3, M : 5, V : 2 , Syncop ( - )
Ekstremitas :
Terpasang infuse pada tangan sebelah kiri dengan larutan RL 28 tpm.
Atropi otot tidak ada. ROM tangan/kaki kanan tidak bisa digerakkan . Edema pada pergelangan tangan kanan. Cyanosis Akral teraba hangat
Kekuatan Otot : 1 1 1 1 3 3 3 3
1 1 1 1 3 3 3 3
Klien tidak dapat menggerakkan ekstremitas kanan atas dan bawah, ekstremitas kiri dapat menggerakkan melawan gaya gravitasi, namun tidak dapat menahan tahanan.
Nadi perifer : 68 x/menit, Capilarry refilling 2 detik.
Nyeri Tidak ada Palpitasi (- )
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) tidak ada perubahan warna kulit. Clubbing (- ), Baal ( +) pada sisi tubuh sebelah kanan.
DATA PENUNJANG
Laboratorium
LED = 22 mm/jam
GDS = 92 mg/dl
SGOT = 28 u/L
SGPT = 15 U/L
Ureum darah = 24 mg/dl
Kreatinin darah = 0,7 mg/dl
Radiologi
Hasil (07 Mei 2012) :
Densitas jaringan otak tampak dalam batas normal
Tidak tampak focal lesion
Sistem ventrikel normal
Midline shift (-)
KESAN : CT – Scan kepala masih dalam batas normal
TERAPI MEDIS
TERAPI OBAT RUTE DOSIS FUNGSI
Infuse RL Intravena 28 tpm Terapi pengobatan ( memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan)
Cefotaxime Intravena 1 gr/12 jam
Ranitidin Intravena 1 amp/12 jam Menetralkan asam lambung
Neuciti Intravena 2 amp/12 jam
Sohobion Intravena 1 amp /hari/ drips Vitamin / Penambah darah
Novalgin Intravena 1 amp/8 jam/ drips Menghilangkan sakit kepala
Alprazolam 0,5 Oral 1x1
HCT 25 g Oral 1x1
Astatin Oral 3x1
ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. A Dx. Medik : NHS
Umur : 58 thn Ruangan : VIP Melati
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tanggal : 07-05-2012
NO DATA MASALAH KEPERAWATAN
1. DS : -
DO :
Kesadaran : GCS E3 M5 V2 (stupor)
Gerak bola mata : kiri cenderung kelateral, kanan cenderung ke arah medial.
Tonus otot : ekstremitas atas bawah kanan meningkat.
Tekanan darah 140/90 mmHg
Nadi 64 x / menit
Pernapasan 28 x permenit
Suhu 36,5 OC
Gelisah Gangguan perfusi serebral
2. Data Subjektif :
Keluarga mengatakan klien tidak mampu menggerakkan anggota tubuh bagian kanan
Data Objektif :
Kekuatan otot : 1 1 1 1 3 3 3 3
1 1 1 1 3 3 3 3
GCS : E3M5V2
Paralisis pada area ekstremitas kanan atas dan bawah. Kerusakan Mobilitas Fisik
3. Faktor Risiko :
Ketidakmampuan menelan makanan yang keras. Risiko tinggi terhadap/kerusakan menelan
4. DS :
Keluarga mengatakan klien tidak bisa berbicara
DO :
Klien tidak mampu/tidak bisa bicara
Kerusakan pada nervus XII ( hipoglosus) Kerusakan komunikasi verbal
5. DS:
Keluarga mengatakan tidak tahu tentang faktor risiko, pencetus dan perawatan dirumah sakit.
DO:
Keluarga selalu bertanya tentang :
Faktor risiko, Faktor pencetus , Kondisi dan perkembangan klien. Kurang pengetahuan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. A Dx. Medik : NHS
Umur : 58 thn Ruangan : VIP Melati
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tanggal : 07-05-2012
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN TANGGAL DITEMUKAN TANGGAL TERATASI
1. Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan iskemia jaringan serebral. 07-05-2012
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan / paralysis ekstremitas kanan. 07-05-2012
3. Risiko tinggi terhadap/kerusakan menelan berhubungan dengan kesulitan kerusakan neuromuskuler.
07-05-2012
4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidakmampuan berbicara / disatria.
07-05-2012
5. Kurang pengetahuan tentang faktor risiko, pencetus dan perawatan tindak lanjut berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat 07-05-2012
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. A Dx. Medik : NHS
Umur : 58 thn Ruangan : VIP Melati
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tanggal : 07-05-2012
NO/TGL Dx Keperawatan &
Data Penunjang PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan iskemia jaringan serebral ditandai :
DS : -
DO :
Kesadaran : GCS :
E3 M5 V2 (stupor)
Gerak bola mata : kiri cenderung kelateral, kanan cenderung ke arah medial.
Tonus otot :
ekstremitas atas bawah kanan meningkat.
Tekanan darah 140/90 mmHg
Nadi 64 x / menit
Pernapasan 28 x permenit
Suhu 36,5 C
Gelisah
Klien akan menunjukkan perbaikan perfusi serebral dgn kriteria :
Tingkat kesadaran GCS : E4 M6 V5 (compos mentis) Tingkat kognitif : orientasi, daya ingat, fungsi bicara normal.
Fungsi motorik : kekuatan otot 5
Mampu mengenali rangsang nyeri, suhu, getaran, diskiminasi.
Tensi (S: 140-90, D 60-90)Nadi 60-90 x/mnt. RR 16 – 20 x/mnt.
Tentukan faktor-faktor yg berhubungan dgn keadaan / penyebab khusus selama penurunan perfusi serebral & potensial terjadinya peningkatan TIK.
Pantau & catat status neurologis tiap 4 jam.
Pantau TTV, terutama TD bandingkan pada kedua lengan.
Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis (netral).
Pertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodic , batasi lamanya prosedur.
Penatalaksanaan pemberian obat antikoagulan (Reotal 1 gr/12 jam ddrips) dan neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8 jam IV), Neurosanbe 1 amp/drips/hari dan vasodilator (aspilets 1x1 tab oral), novalgin 1 amp/8 jam
Mempengaruhi penetapan intervensi dan sebagai acuan kewaspadaan bila tiba-tiba terjadinya penurunan kesadaran.
Mengetahui lokasi dan luas kerusakan SSP.
Bradicardi dapat terjadi akibat kerusakan otak , ketidakteraturan pernapasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan serebral / peningkatan TIK.
Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi serebral
Aktifitas yang kontinyu dapat meningkatkan TIK.
Secara umum fungsi farmakologis dari obat yang diberikan pada kasus stroke berfungsi untuk meningkatkan aliran darah serebral misalnya mencegah pembentukan emboli, mengurangi udema dan hipertensi
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan / paralysis ekstremitas kanan
Data Subjektif :
Keluarga mengatakan klien tidak mampu menggerakkan anggota tubuh bagian kanan
Data Objektif :
Kekuatan otot :
1 1 1 1 3 3 3 3
1 1 1 1 3 3 3 3
GCS : E3M5V2
Paralisis pada area ekstremitas kanan
Klien dapat mempertahan –
kan/meningkatkan kekuatan
dan fungsi bagian tubuh
yang terkena dengan kriteria
Tidak terdapat kontraktur,
footdrop,integritas kulit
elastis
Kaji kemampuan secara fungsional / luasnya kerusakan awal dan dengan teratur .
Ubah posisi minimal tiap 2 jam
Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas.
Sokong ekstermitas dalam posisi fungsional (gunakan papan kaki)guanakan penyangga lengan saat klien dalam posis tegak (sesuai indikasi),evaluasi pengggunaan alat bantu untuk pengaturan posisi.
Konsultasikan dengan ahli fisioterafi secara aktif, latihan dan ambulasi pasien.
Mengidentifikasi kekuatan / kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan.
Menurunkan resiko terjadinya trauma / iskemia jaringan.
Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktor.
Mencegah kontraktur / footdrop dan memfasilitasi kegunaanya jika berfungsi kembali.
Program khusuS dapat dikembangkan dalam menjaga keseimbangan, koordinai dan kekuatan
3. Risiko tinggi terhadap / kerusakan menelan
Faktor risiko :
Kesulitan menelan
Mendemonstrasikan
metode makan yang tepat
untuk situasi individual
dengan aspirasi
tercegah dengan kriteria :
Mempertahankan
berat badan yang
diinginkan
Tidak terjadi aspirasi
Tinjau ulang kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas.
Letakkan pasien pada posisi duduk atau tegak selama makan
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual denganmenekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan.
Penatalaksanan pemberian cairan melalui IVFD dan makanan melalui selang.
Pilihan rute makanan ditentukan oleh faktor ini.
Menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelkan danmenurunkan risiko terjadinyan aspirasi.
Membantu ddalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler
Untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan.
4. Kerusakan komunikasi verbal b/d kehilangan tonus/kontrol otot
fasial/oral ditandai dengan :
Ds : -
Do :
klien tidak mampu/tidak bisa bicara
kerusakan pada nervus XII ( hipoglosus)
Setelah diberikan intervensi klien diharapkan dapat mengidikasikan pemahaman tentang masalah lomunikasi dengan kriteria :
Klien dapat mengucapkan kata-kata /mengekspresikan kebutuhannya perlahan-lahan
Kaji tipe/ derajat disfungsi,seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara
Bedahkan antara afasia dan disatria
Berikan metode komunikasi alternatif, seperti menulis,gambar. Berikan petunjuk visual (gerakan tangan,daftar kebutuhan,demonstrasi)
Bicara perlahan dan dengan tenang, hindari percakapan yang cepat.
5. Anjurkan keluarga atau pengunjung mempertahankan komunikasi dengan
klien, hindari pembicaraan yang merendahkan klien
Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi.
Intervensi yang dipilih tergantung pada tipe kerusakannya.
Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan/defisit yang mendasarinya.
Kebingungan / ansietas selama proses komunikasi .
Mengurangi isolasi sosial klien dan meningkatkan penciptaan
Komunikasi.
5. Kurang pengetahuan tentang faktor risiko, pencetus dan perawatan tindak lanjut berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat ditandai dengan
DS:
Keluarga mengatakan tidak tahu tentang faktor risiko, pencetus dan perawatan dirumah sakit
DO:
Keluarga selalu bertanya tentang :
Faktor risiko, Faktor pencetus , Kondisi dan perkembangan klien Menyatakan pemahaman tentang faktor risiko, pencetus dan perawatan tindak lanjut
Menyebutkan gejala yang memerlukan perhatian cepat
Kaji tingkat pengetahuan pasien/orang terdekat tentang :
Faktor risiko
Faktor pencetus
Perawatan tindak lanjut dirumah
Berikan informasi dalam bentuk belajar yang bervariasi misalnya leaflet tentang :
Faktor risiko
Faktor pencetus
Perawatan tindak lanjut dirumah
Dorong penguatan faktor risiko, pembatasan diet, aktifitas seksual dan gejala yang memerlukan perhatian medis
Perlu untuk pembuatan rencana instruksi individu, mengidentifikasi secara verbal kesalahpahaman dan memberikan penjelasan.
Penggunaan metode belajar yang bermacam-macam meningkatkan penyerapan materi.
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mencakup informasi dan mengasumsi kontrol/partisipasi dalam program rehabilitasi
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. A Dx. Medik : NHS
Umur : 58 thn Ruangan : VIP Melati
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tanggal : 07-05-2012
Tgl/Jam Diagnosa Implementasi SOAP
07-052012
1 Menentukan faktor-faktor yg berhubungan dgn keadaan/ penyebab khusus selama penurunan perfusi serebral & potensial terjadinya peningkatan TIK
Hasil : Klien tampak bingung dan gelisah, GCS E3M5V2
Memantau status neurologis: GCS E3M5V2, paralysis ekstremitas kanan
Mengukur TTV,: TD : 150/90 mmHg, Nadi 78 x/menit, P : 24 x / menit
Mengatur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis (netral).
Mempertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam
Penatalaksanaan pemberian obat :
Antikoagulan Reotal 1 gr/12 jam ddrips)
Neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8 jam IV),
Neurosanbe 1 amp/drips/hari dan vasodilator
Mengukur tanda vital : TD 160/90 mmHg, Nadi 76 x/menit
S : -----
O :
Klien tampak bingung dan gelisah, GCS E3M5V2, paralysis ekstremitas kanan
TTV,: TD : 160/90 mmHg, Nadi 78 x/menit, P : 24 x / menit
A :
Perubahan perfusi serebral belum teratasi
P :
Lanjutkan intervensi
Kaji faktor yg berhubungan dgn keadaan/ penyebab penurunan perfusi serebral
Pantau status neurologis: GCS
Ukur TTV.
Atur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis .
Pertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam
Penatalaksanaan pemberian obat :
2 Mengkaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal : Terdapat paralysis pada ekstremitas kanan
Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstremitas ; ROM pasif pada ekstremitas kanan.
Mengubah posisi tiap 2 jam ; miring kanan 28/11/2005 jam 14.00
S : Keluarga klien mengatakan tangan kanan klien belum bisa digerakkan
O : ROM pasif pada ekstremitas kanan, ROM aktif ekstremitas kiri dengan bantuan.
Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
Ubah posisi miring kanan-kiri tiap 2 jam ( kecuali bila tidur )
Bantu pemenuhan kebutuhan klien ditempat tidur.
3 Mengkaji kembali kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas
Hasil : Klien tidak mampu menelan makanan yang keras
Mengatur posisi pasien pada posisi setengah duduk selama makan
Hasil : klien dalam posisi semifowler saat makan.
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan
Hasil : Mulut klien dapat dibuka dan titutup kembali dengan bantuan
Penatalaksanaan pemberian makan melalui NGT.
Hasil : nutrisi cair/susu 250 cc Tgl 28/11/2005 Jam : 14.00
S : Keluarga klien mengatakan klien susah menelan.
O : Lidah agak tertarik kearah kiri, jalan napas paten, tidak ada hambatan,
Mulut bisa membuka dan menutup.
A: Kesukaran menelan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji kembali kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas
Atur posisi pasien pada posisi setengah duduk selama makan
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan
Penatalaksanaan pemberian
makan melalui NGT : susu
6x250 cc/hari.
Tgl/Jam Diagnosa Implementasi SOAP
28/11/05
21.00
21.10
21.30
21.30
29/11/05
01.00
04.00
05.30 1 Menentukan faktor-faktor yg berhubungan dgn keadaan/ penyebab khusus selama penurunan perfusi serebral & potensial terjadinya peningkatan TIK
Hasil : Klien tampak bingung dan gelisah, GCS E3M5V2
Memantau status neurologis: GCS
Hasil : E3M5V2, paralysis ekstremitas kanan
Mengukur TTV,:
Hasil : TD : 140/90 mmHg, Nadi 76 x/menit, P : 20 x / menit
Mengatur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis (netral).
Hasil : pasien dlm posisi kepala ditinggikan dengan sokongan bantal
Mempertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam Miring kiri )
Penatalaksanaan pemberian obat : Hasil :
Antikoagulan Reotal 1 gr/12 jam ddrips)
Neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8 jam IV),
Mengukur tanda vital : TD 140/90 mmHg, Nadi 78 x/menit P: 18
x/mnt S : 36,6 C 28/11/2005 jam 07.30
S : -----
O :
Klien kadang gelisah, GCS E3M5V2, paralysis ekstremitas kanan
TTV,: TD 140/90 mmHg, Nadi 78 x/menit P: 18 x/mnt S : 36,6 C
A :Perubahan perfusi serebram belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji faktor yg berhubungan dgn keadaan/ penyebab penurunan perfusi serebral
Pantau status neurologis: GCS
Ukur TTV.
Atur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis .
Pertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam
Penatalaksanaan pemberian obat :
07.00
07.10
07.15 2 Mengkaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal : Terdapat paralysis pada ekstremitas kanan
Hasil : paralysis ekstremitas kanan atas dan bawah.
Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstremitas ;
Hasil : ROM pasif pada ekstyremitas kanan atas dan bawah, ROM
aktif pada ekstrmitas kiri dengan bantuan
Mengubah posisi baring
Hasill : klien baring posisi terlentang 29/11/2005 jam 07.30
S : Keluarga klien mengatakan tangan kanan klien belum bisa digerakkan
O : ROM pasif pada ekstremitas kanan, ROM aktif ekstremitas kiri dengan bantuan.
A: Kerusakan mobilitas fisik blm teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Ubah posisi miring kanan-kiri tiap 2 jam ( kecuali klien tertidur )
Bantu pemenuhan kebutuhan klien ditempat tidur.
06.30
06.45
06.50
07.00
3 Observasi kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas
Hasil : Klien makan melalui NGT
Mengatur posisi pasien
Hasil : posisi setengah duduk dengan sandaran punggung selama makan.
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu
Hasil : klien dapat membuka dan menutup mulut dengan bantuan
Penatalaksanaan pemberian makan melalui NGT
Hasil : Pemberian bubur saring 1 gelas. Tgl 29/11/2005 Jam : 07.30
S : Keluarga klien mengatakan klien susah menelan.
O : Lidah agak tertarik kearah kiri, jalan napas paten, tidak ada hambatan,
Mulut bisa membuka dan menutup.
A: Kesukaran menelan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji kembali kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas
Atur posisi pasien pada posisi setengah duduk selama makan
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan
Penatalaksanaan pemberian
makan melalui NGT : susu
6x250 cc/hari.
Tgl/Jam Diagnosa Implementasi SOAP
29/11/05
07.40
08.00
09.30
10.00
11.20
11.30
12.00
16.00
17.00 1 Menentukan faktor-faktor yg berhubungan dgn keadaan/ penyebab khusus selama penurunan perfusi serebral & potensial terjadinya peningkatan TIK
Hasil : Klien tampak bingung dan gelisah,
Memantau status neurologis:
Hasil : GCS E4M5V3,
Mengukur TTV,:
Hasil : TD : 150/90 mmHg, Nadi 76 x/menit, P : 20 x / menit
Mengatur posisi
Hasil : kepala dengan posisi agak ditinggikan.
Mempertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam ;
Hasil : pasien baring terlentang
Penatalaksanaan pemberian obat :
Hasil :
Neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8 jam IV),
Antikoagulan Reotal 1 gr/12 jam drips)
Observasi tanda vital
Hasil : TTV,: TD 150/90 mmHg, Nadi 88 x/menit P: 18 x/mnt
S : 36,6 C
29/11/2005 jam 20.30
S : -----
O :
Klien kadang gelisah, GCS E3M5V2, paralysis ekstremitas kanan
TTV,: TD 150/90 mmHg, Nadi 88 x/menit P: 18 x/mnt S : 36,6 C
A :Perubahan perfusi serebral belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji faktor yg berhubungan dgn keadaan/ penyebab penurunan perfusi serebral
Pantau status neurologis: GCS
Ukur TTV.
Atur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis .
Pertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam
Penatalaksanaan pemberian obat
07.40
07.50
08.00
08.30
10.30
12.30
14.30 2 Mengobservasi kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal :
Hasil : Terdapat paralysis pada ekstremitas kanan
Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstremitas ;
Hasil : ROM pasif pada ekstremitas kanan.
Memandikan Pasien ditempat tidur
Hasil : Klien tampak bersih.
Mengubah posisi baring klien ( terlentang )
Mengubah posisi baring klien ( Miring kiri )
Mengubah posisi baring klien ( Miring kanan ) 29/11/2005 jam 13.30
S : Keluarga klien mengatakan tangan kanan klien belum bisa digerakkan
O : ROM pasif pada ekstremitas kanan, ROM aktif ekstremitas kiri dengan bantuan.
A: Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
Ubah posisi miring kanan-kiri tiap 2 jam ( kecuali klien tertidur )
Bantu pemenuhan kebutuhan klien ditempat tidur.
11.30
11.45
11.50
11.50
3 Observasi kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas
Hasil : Klien makan melalui NGT
Mengatur posisi pasien
Hasil : posisi setengah duduk selama makan
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu
Penatalaksanaan pemberian makan melalui NGT
Hasil : Hasil : nutrisi cair/susu 250 cc Tgl 29/11/2005 Jam : 13.30
S : Keluarga klien mengatakan klien susah menelan.
O : Lidah agak tertarik kearah kiri, jalan napas paten, tidak ada hambatan,
Mulut bisa membuka dan menutup.
A: Kesukaran menelan Belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji kembali kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas
Atur posisi pasien pada posisi setengah duduk selama makan
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan
Penatalaksanaan pemberian
makan melalui NGT : susu
6x250 cc/hari.
09.00
09.00
09.10 4 Mengkaji tipe/ derajat disfungsi :
Hasil : pasien tampak mengerti kata yang diucapkan oleh perawat
Komunikasi secara perlahan dan menciptakan lingkungan yang tenang;
Hasil : Saat komunikasi klien dapat dapat mempertahankan kontak mata
Menganjurkan keluarga atau pengunjung mempertahankan komunikasi dengan klien.
hasil : Keluarga bersedia untuk berkomunikasi dengan klien Tgl 29/11/05 Jam 14.00
S : ----------
O :
Pasien tampak mengerti kata yang diucapkan oleh perawat
Saat komunikasi klien dapat dapat mempertahankan kontak mata
A: Komunikasi verbal belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Kaji tipe derajat disfungsi komunikasiklien.
gunakan komunikasi non verbal
bicara pendek dan sederhana.
09.00
09.30
09.30 5 Mengkaji tingkat pengetahuan pasien/orang terdekat tentang :
Faktor risiko
Faktor pencetus
Perawatan tindak lanjut dirumah
Hasil : keluarga kurang memahami tentang faktor resiko, pencetus dan perawatan klein.
Memberikan informasi dalam bentuk informasi lisan dan tanya jawab mengenai :
Faktor risiko
Faktor pencetus
Perawatan tindak lanjut dirumah
Hasil; : keluarga mengatakan mengerti tentang faktor resiko, faktor pencetus dan bersedia uintuk bekerja sama merawat klien.
Memotivasi penguatan faktor risiko, pembatasan diet, aktifitas seksual dan gejala yang memerlukan perhatian medis dan penggunaan sarana kesehatan terdekat
Hasil : keluarkan menyatakan bersedia mengikuti anjuran yang disampaikan.
Tgl 29/11/05 Jam 14.00
S : Keluarga mengatakan mengerti dan akan merawat klien sesuai informasi yang telah diketahui
O :
Kelurga mampu mengulangi informasi yang telah diberikan
A: Kurang pengetahuan teratasi
P : Pertahankan intervensi
Tgl/Jam Diagnosa Implementasi SOAP
30/11/05
07.40
08.00
09.30
10.00
11.20
11.30
12.00
13.00 1
Memantau status neurologis:
Hasil; GCS E4M5V3, paralysis ekstremitas kanan
Merubah posisi
Hasil : Klien posisi miring kanan
Mengukur TTV,:
Hasil : TD : 150/90 mmHg, Nadi 76 x/menit, P : 20 x / menit S. 370C
Mengatur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis (netral).
Mempertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam ; terlentang
Penatalaksanaan pemberian obat :
Antikoagulan Reotal 1 gr
Neuroprotektor Neurotam 3 gr
Neurosanbe 1 amp/drips
Mengukur tanda vital : TD 150/90 mmHg, Nadi 886x/menit P: 22 x/mnt S : 36,6 C 30/11/2005 jam 13.30
S : -----
O :
Klien kadang gelisah, GCS E3M5V2, paralysis ekstremitas kanan
TTV,: TD 150/90 mmHg, Nadi 86x/menit P: 22 x/mnt S : 36,6 C
A :Perubahan perfusi serebral belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji faktor yg berhubungan dgn keadaan/ penyebab penurunan perfusi serebral
Pantau status neurologis: GCS
Ukur TTV.
Atur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis .
Pertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam
Penatalaksanaan pemberian obat
Antikoagulan Reotal 1 gr/12 jam drips)
Neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8 jam IV),
Neurosanbe 1 amp/drips/hari dan vasodilator
07.40
07.50
08.00
08.30
10.30
12.30
14.30 2 Mengobservasi kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal :
Hasil : Terdapat paralysis pada ekstremitas kanan
Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstremitas ;
Hasil : ROM pasif pada ekstremitas kanan.
Memandikan Pasien ditempat tidur
Hasil : Klien tampak bersih.
Mengubah posisi baring klien ( terlentang )
Mengubah posisi baring klien ( Miring kiri )
Mengubah posisi baring klien ( Miring kanan 30/11/2005 jam 13.30
S : Keluarga klien mengatakan tangan kanan klien belum bisa digerakkan
O : ROM pasif pada ekstremitas kanan, ROM aktif ekstremitas kiri dengan bantuan.
A: Kerusakan mobilitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Ubah posisi miring kanan-kiri tiap 2 jam ( kecuali klien tertidur )
Bantu pemenuhan kebutuhan klien ditempat tidur.
11.30
11.45
11.50
11.50
3 Observasi kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas
Hasil : Klien makan melalui NGT
Mengatur posisi pasien
Hasil : posisi setengah duduk selama makan
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu
Memberikan makan peroral
Hasil : Klien makan bubur saring ½ gelas Tgl 30/11/2005 Jam : 13.30
S : Keluarga klien mengatakan klien susah menelan.
O : Lidah agak tertarik kearah kiri, jalan napas paten, tidak ada hambatan,
Mulut bisa membuka dan menutup.
A: Kesukaran menelan Belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji kembali kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas
Atur posisi pasien pada posisi setengah duduk selama makan
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan
Penatalaksanaan pemberian
Makan oral (bubur saring dan susu 6x250 cc/hari.
09.00
09.00
09.10 4 Mengkaji tipe/ derajat disfungsi :
Hasil : pasien tampak mengerti kata yang diucapkan oleh perawat
Komunikasi secara perlahan dan menciptakan lingkungan yang tenang;
Hasil : Saat komunikasi klien dapat dapat mempertahankan kontak mata
Menganjurkan keluarga atau pengunjung mempertahankan komunikasi dengan klien.
hasil : Keluarga bersedia untuk berkomunikasi dengan klien Tgl 30/11/05 Jam 14.00
S : ----------
O :
Pasien tampak mengerti kata yang diucapkan oleh perawat
Saat komunikasi klien dapat dapat mempertahankan kontak mata
A: Komunikasi verbal belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Kaji tipe derajat disfungsi komunikasiklien.
gunakan komunikasi non verbal
bicara pendek dan sederhana.
Nama Mahasiswa :
Ruangan :
Tanggal Pengkajian :
IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama : Tn. A Tgl Masuk RS : 05-05-2012
Tempat/Tgl Lahir : - Sumber Informasi : Anak/Istri
Umur : 58 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki Keluarga Yg dapat
Alamat : Pakalu, Bantimurung Dihubungi : Istri
Sts. Perkawinan : Kawin Pendidikan : SMP
Agama : Islam Pekerjaan : IRT
Suku : Bugis Alamat : Bantimurung
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS Lain-Lain : -
Lama kerja : ± 2O tahun
STATUS KESEHATAN SAAT INI
Alasan kunjungan / keluhan utama : Klien masuk RS dengan keluhan tidak sadar.
Sebelumnya klien mengeluh sakit kepala yang terus menerus selama satu minggu, siang hari klien pergi kepesta makan daging kambing kemudian main kartu dominot iba-tiba pingsan/ tidak sadar sehingga keluarga membawa ke Rumah sakit.
Faktor pencetus : Menurut istri ; makan daging kambing
Lamanya keluhan : 1 minggu
Timbulnya keluhan : ( v ) bertahap ( ) Mendadak
Faktor yang memperberat : Makan daging kambing
Upaya untuk mengatasi. Sendiri : Istirahat
Oleh orang lain : Berobat ke RS
Diagnosa Medik : NHS
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Penyakit yang pernah dialami
Kanak-kanak : -
Kecelakaan : -
Pernah dirawat : Tahun 1996 dengan diagnose Hipertensi.
Operasi : -
Alergi ( - )
Tipe : - Reaksi : - Tindakan : -
Imunisasi
Tipe : - Reaksi : - Tindakan : -
Kebiasaan : Merokok / kopi
Obat-obatan
Lamanya : - Sendiri : - Orang lain (resep) : -
Pola Nutrisi : baik, makan 3x sehari
Sebelum Sakit :
Berat badan : 70 Kg Tinggi Badan : 165 Cm LLA : - Cm
Jenis makanan : Biasa
Makanan yang disukai : Coto
Makanan yang tidak disukai : -
Makanan pantangan : -
Nafsu makan ( v ) baik
( ) sedang, alasan: mual/muntah/sariawan
( ) kurang, alasan: Mual/muntah/sariawan
Perubahan Berat Badan 6 Bulan Terakhir :
( ) Bertambah : kg ( ) Tetap : kg ( v ) Berkurang : 3 kg
Perubahan Sesudah Sakit :
Jenis diet : Bubur Nafsu makan : Baik
Rasa mual ( - ) Muntah ( - )
Porsi makan : 1 porsi dihabiskan
Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi : 1× perhari Penggunakan pencahar : -
Waktu : Pagi
Konsistensi : Lembek, padat
Buang Air Kecil (BAK)
Frekuensi : 4-5× perhari
Warna : kuning pekat Bau : Pesing
Keluhan lain : -
Perubahan Setelah Sakit :
Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi : 1x sehari
Penggunaan pencahar : -
Waktu : Pagi Konsistensi : lembek
Buang Air Kecil (BAK) : Memakai kateter tetap (Folley Catheter)
Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit :
Waktu tidur (jam) : Susah tidur
Lama tidur perhari : 4-5 jam/hari
Kebiasaan pengantar tidur : Nonton TV
Kebiasaan saat tidur : -
Kesulitan dalam tidur : Mengeluh susah tidur terutama menjelang tidur.
Perubahan Sesudah Sakit :
Klien gelisah, tidur tidak teratur sebentar tidur, sebentar-sebentar bangun gelisah.
Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit :
Kegiatan dalam pekerjaan : Di kantor duduk
Olah raga
Jenis : Bersepeda dan jalan kaki Frekuensi : sekali-kali
Kegiatan diwaktu luang : Istirahat
Perubahan setelah sakit :
Istirahat total di tempat tidur
Pola Pekerjaan
Sebelum sakit :
Jenis pekerjaan : Kantor Lamanya : ± 20 tahun
Jumlah jam kerja : 8 jam/hari Lamanya : ± 20 tahun
Jadwal kerja : Senin - Sabtu
Perubahan setelah sakit :
Tidak kerja / Istirahat total
RIWAYAT KELUARGA
Genogram :
55
RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / bahaya / polusi : Rumah klien bersih, tidak ada polusi
ASPEK PSIKOSOSIAL
Pola pikir dan persepsi
Alat bantu yang digunakan : kacamata
Kesulitan yang dialami :
( v ) menurunya sensifitas terhadap sakit
( v ) menurunya sensifitas terhadap panas atau dingin
( v ) membaca & menulis
Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saa tini : Belum bias di kaji karena klien belum bisa berbicara (afasia global).
Harapan setelah perawatan : Belum bias di kaji karena klien belum bias berbicara.
Perubahan setelah sakit : Belum bias di kaji.
Suasana hati : Suasana hati klien belum bias di kaji karena klien belum bias bicara.
Rentang perhatian : Saat di ajak bicara klien menatap lawan bicara, namun tak mengucap sepatah kata pun.
Hubungan / komunikasi
Tempat tinggal :
( v ) Sendiri
( v ) Bersama, yaitu istri dan anaknya.
Bicara
Sebelum sakit klien dapat berbicara dengan jelas, relefan, mampu mengekspresikan dan mengerti orang lain.
Setelah sakit klien tidak dapat berbicara dan tidak mampu mengekspresikan perasaannya.
Bahasa utama : Bahasa Indonesia
Bahasa Daerah : Bahasa Bugis
Kehidupan keluarga
Adat istiadat yang dianut : Adat istiadat Bugis
Pembuat keputusan keluarga : Musyawarah
Pola komunikasi : Terbuka
Pola keuangan : ( v ) Menandai ( ) Kurang
Kerukunan dalam hubungan keluarga :
Hubungan klien dengan orang tua sanak saudara harmonis, saling membantu terutama pada saat klien di RS.
Kebiasaan seksual
Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
Sebelum sakit tidak ditemukan adanya gangguan pada fungsi seksual.
Pemahaman tentang seksual : Tidak dikaji
Pertahanan koping
Pengambilan keputusan
( v ) Sendiri ( v ) Dibantu oleh istri dan anaknya
Yang disukai tentang diri sendiri : Klien ulet dalam bekerja
Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola makan
Yang dilakukan jika stress
( v ) Lain-lain (diam/marah/dll) : terkadang bila pasien marah/kesal, perasaan itu terpendam.
Apa yang dilakukan perawat agar nyaman dan aman : Merawat dan membantu memenuhi kebutuhan / aktivitas sehari-harinya dan memberikan informasi tentang keadaan da perkembangan penyakitnya.
Sistem nilai dan kepercayaan
Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah swt
Apakah Tuhan, agama kepercayaan penting bagi anda ( v ) Ya ( ) Tidak
Kegiatan agama yang dilakukan : Sholat 5 waktu
Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : Berdoa
PENGKAJIAN FISIK
Kesadaran : Stupor. GCS : E3,M5,V2 Keadaan umum : Lemah
Tanda-tanda vital : TD : 140/90 mmHg N : 64 x/menit
P : 28 x/menit S : 36,5 C
Kepala :
Inspeksi
Bentuk kepala : Simetris ki-ka
Kesemetrisan muka, tengkorak : Simetris
Warana/distribusi rambut/kulit kepala : distribusi merata, kulit kepala bersih.
Palpasi
Massa : - Nyeri tekan : -
Keluhan yang berhubungan : Pusing / sakit kepala / terkadang nyeri pada area tengkuk.
Mata
Inspeksi :
Kelopak mata : Tidak ada ptosis
Konjungtiva : Hiperemis
Sclera : Tidak icterus
Ukuran pupil : Isokor 2,5 mm/2,5 mm
Reaksi terhadap cahaya : RCL/RCTL +/+
Gerakan bola mata : kiri cenderung ke lateral, kanan cenderung kea rah medial.
Palpasi :
TIO : - Massa tumor : -
Nyeri tekan : -
Hidung
Inspeksi :
Bentuk/kesimetrisan : Simetris kiri kanan Bengkak : -
Septum : - Secret : -
Palpasi :
Sinus : Tidak ada pembengkakan Nyeri tekan atau bengkak : -
Mulut dan tenggorokan
Kulit/gangguan bicara : Klien tidak mampu berbicara
Kesulitan menelan : Terpasang NGT
Leher
Inspeksi :
Bentuk kesimetrisan : Simetris kiri kanan
Mobilisasi leher : Baik, dapat di gerakkan ke segala arah
Palpasi
Kelenjar tiroid : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid.
Kelenjar limfe : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe
Vena jugularis : Tidak ada peningkatan vena jugularis
Dada, paru, jantung
Dada & paru-paru : Suara nafas Vesikuler ; Frekuensi : 28 x/menit
Rongkhi : Tidak ada ; Wheezing : Tidak terdengar
Pola napas regular
Terpasang O2 nasal kanula 3 liter/menit
Batuk darah : tidak ada
Abdomen
Inspeksi ;
Kesimetrisan dan warna disekitar : Simetris warna kulit merata (sawo matang)
Auskultasi
Peristaltik : peristaltic usus 8 x/I ; Bising usus ( - )
Perkusi
Tympani pada area gastric dan pekak pada area hepar
Palpasi
Nyeri tekan dan ketuk tidak ada
Genitalia dan Status reproduksi :
Prostat : tidak ada keluhan ; Penggunaan kateter : Folley catheter
Status neurologi : GCS E : 3, M : 5, V : 2 , Syncop ( - )
Ekstremitas :
Terpasang infuse pada tangan sebelah kiri dengan larutan RL 28 tpm.
Atropi otot tidak ada. ROM tangan/kaki kanan tidak bisa digerakkan . Edema pada pergelangan tangan kanan. Cyanosis Akral teraba hangat
Kekuatan Otot : 1 1 1 1 3 3 3 3
1 1 1 1 3 3 3 3
Klien tidak dapat menggerakkan ekstremitas kanan atas dan bawah, ekstremitas kiri dapat menggerakkan melawan gaya gravitasi, namun tidak dapat menahan tahanan.
Nadi perifer : 68 x/menit, Capilarry refilling 2 detik.
Nyeri Tidak ada Palpitasi (- )
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) tidak ada perubahan warna kulit. Clubbing (- ), Baal ( +) pada sisi tubuh sebelah kanan.
DATA PENUNJANG
Laboratorium
LED = 22 mm/jam
GDS = 92 mg/dl
SGOT = 28 u/L
SGPT = 15 U/L
Ureum darah = 24 mg/dl
Kreatinin darah = 0,7 mg/dl
Radiologi
Hasil (07 Mei 2012) :
Densitas jaringan otak tampak dalam batas normal
Tidak tampak focal lesion
Sistem ventrikel normal
Midline shift (-)
KESAN : CT – Scan kepala masih dalam batas normal
TERAPI MEDIS
TERAPI OBAT RUTE DOSIS FUNGSI
Infuse RL Intravena 28 tpm Terapi pengobatan ( memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan)
Cefotaxime Intravena 1 gr/12 jam
Ranitidin Intravena 1 amp/12 jam Menetralkan asam lambung
Neuciti Intravena 2 amp/12 jam
Sohobion Intravena 1 amp /hari/ drips Vitamin / Penambah darah
Novalgin Intravena 1 amp/8 jam/ drips Menghilangkan sakit kepala
Alprazolam 0,5 Oral 1x1
HCT 25 g Oral 1x1
Astatin Oral 3x1
ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. A Dx. Medik : NHS
Umur : 58 thn Ruangan : VIP Melati
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tanggal : 07-05-2012
NO DATA MASALAH KEPERAWATAN
1. DS : -
DO :
Kesadaran : GCS E3 M5 V2 (stupor)
Gerak bola mata : kiri cenderung kelateral, kanan cenderung ke arah medial.
Tonus otot : ekstremitas atas bawah kanan meningkat.
Tekanan darah 140/90 mmHg
Nadi 64 x / menit
Pernapasan 28 x permenit
Suhu 36,5 OC
Gelisah Gangguan perfusi serebral
2. Data Subjektif :
Keluarga mengatakan klien tidak mampu menggerakkan anggota tubuh bagian kanan
Data Objektif :
Kekuatan otot : 1 1 1 1 3 3 3 3
1 1 1 1 3 3 3 3
GCS : E3M5V2
Paralisis pada area ekstremitas kanan atas dan bawah. Kerusakan Mobilitas Fisik
3. Faktor Risiko :
Ketidakmampuan menelan makanan yang keras. Risiko tinggi terhadap/kerusakan menelan
4. DS :
Keluarga mengatakan klien tidak bisa berbicara
DO :
Klien tidak mampu/tidak bisa bicara
Kerusakan pada nervus XII ( hipoglosus) Kerusakan komunikasi verbal
5. DS:
Keluarga mengatakan tidak tahu tentang faktor risiko, pencetus dan perawatan dirumah sakit.
DO:
Keluarga selalu bertanya tentang :
Faktor risiko, Faktor pencetus , Kondisi dan perkembangan klien. Kurang pengetahuan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. A Dx. Medik : NHS
Umur : 58 thn Ruangan : VIP Melati
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tanggal : 07-05-2012
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN TANGGAL DITEMUKAN TANGGAL TERATASI
1. Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan iskemia jaringan serebral. 07-05-2012
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan / paralysis ekstremitas kanan. 07-05-2012
3. Risiko tinggi terhadap/kerusakan menelan berhubungan dengan kesulitan kerusakan neuromuskuler.
07-05-2012
4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidakmampuan berbicara / disatria.
07-05-2012
5. Kurang pengetahuan tentang faktor risiko, pencetus dan perawatan tindak lanjut berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat 07-05-2012
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. A Dx. Medik : NHS
Umur : 58 thn Ruangan : VIP Melati
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tanggal : 07-05-2012
NO/TGL Dx Keperawatan &
Data Penunjang PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan iskemia jaringan serebral ditandai :
DS : -
DO :
Kesadaran : GCS :
E3 M5 V2 (stupor)
Gerak bola mata : kiri cenderung kelateral, kanan cenderung ke arah medial.
Tonus otot :
ekstremitas atas bawah kanan meningkat.
Tekanan darah 140/90 mmHg
Nadi 64 x / menit
Pernapasan 28 x permenit
Suhu 36,5 C
Gelisah
Klien akan menunjukkan perbaikan perfusi serebral dgn kriteria :
Tingkat kesadaran GCS : E4 M6 V5 (compos mentis) Tingkat kognitif : orientasi, daya ingat, fungsi bicara normal.
Fungsi motorik : kekuatan otot 5
Mampu mengenali rangsang nyeri, suhu, getaran, diskiminasi.
Tensi (S: 140-90, D 60-90)Nadi 60-90 x/mnt. RR 16 – 20 x/mnt.
Tentukan faktor-faktor yg berhubungan dgn keadaan / penyebab khusus selama penurunan perfusi serebral & potensial terjadinya peningkatan TIK.
Pantau & catat status neurologis tiap 4 jam.
Pantau TTV, terutama TD bandingkan pada kedua lengan.
Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis (netral).
Pertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodic , batasi lamanya prosedur.
Penatalaksanaan pemberian obat antikoagulan (Reotal 1 gr/12 jam ddrips) dan neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8 jam IV), Neurosanbe 1 amp/drips/hari dan vasodilator (aspilets 1x1 tab oral), novalgin 1 amp/8 jam
Mempengaruhi penetapan intervensi dan sebagai acuan kewaspadaan bila tiba-tiba terjadinya penurunan kesadaran.
Mengetahui lokasi dan luas kerusakan SSP.
Bradicardi dapat terjadi akibat kerusakan otak , ketidakteraturan pernapasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan serebral / peningkatan TIK.
Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi serebral
Aktifitas yang kontinyu dapat meningkatkan TIK.
Secara umum fungsi farmakologis dari obat yang diberikan pada kasus stroke berfungsi untuk meningkatkan aliran darah serebral misalnya mencegah pembentukan emboli, mengurangi udema dan hipertensi
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan / paralysis ekstremitas kanan
Data Subjektif :
Keluarga mengatakan klien tidak mampu menggerakkan anggota tubuh bagian kanan
Data Objektif :
Kekuatan otot :
1 1 1 1 3 3 3 3
1 1 1 1 3 3 3 3
GCS : E3M5V2
Paralisis pada area ekstremitas kanan
Klien dapat mempertahan –
kan/meningkatkan kekuatan
dan fungsi bagian tubuh
yang terkena dengan kriteria
Tidak terdapat kontraktur,
footdrop,integritas kulit
elastis
Kaji kemampuan secara fungsional / luasnya kerusakan awal dan dengan teratur .
Ubah posisi minimal tiap 2 jam
Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas.
Sokong ekstermitas dalam posisi fungsional (gunakan papan kaki)guanakan penyangga lengan saat klien dalam posis tegak (sesuai indikasi),evaluasi pengggunaan alat bantu untuk pengaturan posisi.
Konsultasikan dengan ahli fisioterafi secara aktif, latihan dan ambulasi pasien.
Mengidentifikasi kekuatan / kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan.
Menurunkan resiko terjadinya trauma / iskemia jaringan.
Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktor.
Mencegah kontraktur / footdrop dan memfasilitasi kegunaanya jika berfungsi kembali.
Program khusuS dapat dikembangkan dalam menjaga keseimbangan, koordinai dan kekuatan
3. Risiko tinggi terhadap / kerusakan menelan
Faktor risiko :
Kesulitan menelan
Mendemonstrasikan
metode makan yang tepat
untuk situasi individual
dengan aspirasi
tercegah dengan kriteria :
Mempertahankan
berat badan yang
diinginkan
Tidak terjadi aspirasi
Tinjau ulang kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas.
Letakkan pasien pada posisi duduk atau tegak selama makan
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual denganmenekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan.
Penatalaksanan pemberian cairan melalui IVFD dan makanan melalui selang.
Pilihan rute makanan ditentukan oleh faktor ini.
Menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelkan danmenurunkan risiko terjadinyan aspirasi.
Membantu ddalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler
Untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan.
4. Kerusakan komunikasi verbal b/d kehilangan tonus/kontrol otot
fasial/oral ditandai dengan :
Ds : -
Do :
klien tidak mampu/tidak bisa bicara
kerusakan pada nervus XII ( hipoglosus)
Setelah diberikan intervensi klien diharapkan dapat mengidikasikan pemahaman tentang masalah lomunikasi dengan kriteria :
Klien dapat mengucapkan kata-kata /mengekspresikan kebutuhannya perlahan-lahan
Kaji tipe/ derajat disfungsi,seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara
Bedahkan antara afasia dan disatria
Berikan metode komunikasi alternatif, seperti menulis,gambar. Berikan petunjuk visual (gerakan tangan,daftar kebutuhan,demonstrasi)
Bicara perlahan dan dengan tenang, hindari percakapan yang cepat.
5. Anjurkan keluarga atau pengunjung mempertahankan komunikasi dengan
klien, hindari pembicaraan yang merendahkan klien
Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi.
Intervensi yang dipilih tergantung pada tipe kerusakannya.
Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan/defisit yang mendasarinya.
Kebingungan / ansietas selama proses komunikasi .
Mengurangi isolasi sosial klien dan meningkatkan penciptaan
Komunikasi.
5. Kurang pengetahuan tentang faktor risiko, pencetus dan perawatan tindak lanjut berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat ditandai dengan
DS:
Keluarga mengatakan tidak tahu tentang faktor risiko, pencetus dan perawatan dirumah sakit
DO:
Keluarga selalu bertanya tentang :
Faktor risiko, Faktor pencetus , Kondisi dan perkembangan klien Menyatakan pemahaman tentang faktor risiko, pencetus dan perawatan tindak lanjut
Menyebutkan gejala yang memerlukan perhatian cepat
Kaji tingkat pengetahuan pasien/orang terdekat tentang :
Faktor risiko
Faktor pencetus
Perawatan tindak lanjut dirumah
Berikan informasi dalam bentuk belajar yang bervariasi misalnya leaflet tentang :
Faktor risiko
Faktor pencetus
Perawatan tindak lanjut dirumah
Dorong penguatan faktor risiko, pembatasan diet, aktifitas seksual dan gejala yang memerlukan perhatian medis
Perlu untuk pembuatan rencana instruksi individu, mengidentifikasi secara verbal kesalahpahaman dan memberikan penjelasan.
Penggunaan metode belajar yang bermacam-macam meningkatkan penyerapan materi.
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mencakup informasi dan mengasumsi kontrol/partisipasi dalam program rehabilitasi
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. A Dx. Medik : NHS
Umur : 58 thn Ruangan : VIP Melati
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tanggal : 07-05-2012
Tgl/Jam Diagnosa Implementasi SOAP
07-052012
1 Menentukan faktor-faktor yg berhubungan dgn keadaan/ penyebab khusus selama penurunan perfusi serebral & potensial terjadinya peningkatan TIK
Hasil : Klien tampak bingung dan gelisah, GCS E3M5V2
Memantau status neurologis: GCS E3M5V2, paralysis ekstremitas kanan
Mengukur TTV,: TD : 150/90 mmHg, Nadi 78 x/menit, P : 24 x / menit
Mengatur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis (netral).
Mempertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam
Penatalaksanaan pemberian obat :
Antikoagulan Reotal 1 gr/12 jam ddrips)
Neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8 jam IV),
Neurosanbe 1 amp/drips/hari dan vasodilator
Mengukur tanda vital : TD 160/90 mmHg, Nadi 76 x/menit
S : -----
O :
Klien tampak bingung dan gelisah, GCS E3M5V2, paralysis ekstremitas kanan
TTV,: TD : 160/90 mmHg, Nadi 78 x/menit, P : 24 x / menit
A :
Perubahan perfusi serebral belum teratasi
P :
Lanjutkan intervensi
Kaji faktor yg berhubungan dgn keadaan/ penyebab penurunan perfusi serebral
Pantau status neurologis: GCS
Ukur TTV.
Atur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis .
Pertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam
Penatalaksanaan pemberian obat :
2 Mengkaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal : Terdapat paralysis pada ekstremitas kanan
Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstremitas ; ROM pasif pada ekstremitas kanan.
Mengubah posisi tiap 2 jam ; miring kanan 28/11/2005 jam 14.00
S : Keluarga klien mengatakan tangan kanan klien belum bisa digerakkan
O : ROM pasif pada ekstremitas kanan, ROM aktif ekstremitas kiri dengan bantuan.
Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
Ubah posisi miring kanan-kiri tiap 2 jam ( kecuali bila tidur )
Bantu pemenuhan kebutuhan klien ditempat tidur.
3 Mengkaji kembali kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas
Hasil : Klien tidak mampu menelan makanan yang keras
Mengatur posisi pasien pada posisi setengah duduk selama makan
Hasil : klien dalam posisi semifowler saat makan.
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan
Hasil : Mulut klien dapat dibuka dan titutup kembali dengan bantuan
Penatalaksanaan pemberian makan melalui NGT.
Hasil : nutrisi cair/susu 250 cc Tgl 28/11/2005 Jam : 14.00
S : Keluarga klien mengatakan klien susah menelan.
O : Lidah agak tertarik kearah kiri, jalan napas paten, tidak ada hambatan,
Mulut bisa membuka dan menutup.
A: Kesukaran menelan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji kembali kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas
Atur posisi pasien pada posisi setengah duduk selama makan
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan
Penatalaksanaan pemberian
makan melalui NGT : susu
6x250 cc/hari.
Tgl/Jam Diagnosa Implementasi SOAP
28/11/05
21.00
21.10
21.30
21.30
29/11/05
01.00
04.00
05.30 1 Menentukan faktor-faktor yg berhubungan dgn keadaan/ penyebab khusus selama penurunan perfusi serebral & potensial terjadinya peningkatan TIK
Hasil : Klien tampak bingung dan gelisah, GCS E3M5V2
Memantau status neurologis: GCS
Hasil : E3M5V2, paralysis ekstremitas kanan
Mengukur TTV,:
Hasil : TD : 140/90 mmHg, Nadi 76 x/menit, P : 20 x / menit
Mengatur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis (netral).
Hasil : pasien dlm posisi kepala ditinggikan dengan sokongan bantal
Mempertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam Miring kiri )
Penatalaksanaan pemberian obat : Hasil :
Antikoagulan Reotal 1 gr/12 jam ddrips)
Neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8 jam IV),
Mengukur tanda vital : TD 140/90 mmHg, Nadi 78 x/menit P: 18
x/mnt S : 36,6 C 28/11/2005 jam 07.30
S : -----
O :
Klien kadang gelisah, GCS E3M5V2, paralysis ekstremitas kanan
TTV,: TD 140/90 mmHg, Nadi 78 x/menit P: 18 x/mnt S : 36,6 C
A :Perubahan perfusi serebram belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji faktor yg berhubungan dgn keadaan/ penyebab penurunan perfusi serebral
Pantau status neurologis: GCS
Ukur TTV.
Atur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis .
Pertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam
Penatalaksanaan pemberian obat :
07.00
07.10
07.15 2 Mengkaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal : Terdapat paralysis pada ekstremitas kanan
Hasil : paralysis ekstremitas kanan atas dan bawah.
Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstremitas ;
Hasil : ROM pasif pada ekstyremitas kanan atas dan bawah, ROM
aktif pada ekstrmitas kiri dengan bantuan
Mengubah posisi baring
Hasill : klien baring posisi terlentang 29/11/2005 jam 07.30
S : Keluarga klien mengatakan tangan kanan klien belum bisa digerakkan
O : ROM pasif pada ekstremitas kanan, ROM aktif ekstremitas kiri dengan bantuan.
A: Kerusakan mobilitas fisik blm teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Ubah posisi miring kanan-kiri tiap 2 jam ( kecuali klien tertidur )
Bantu pemenuhan kebutuhan klien ditempat tidur.
06.30
06.45
06.50
07.00
3 Observasi kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas
Hasil : Klien makan melalui NGT
Mengatur posisi pasien
Hasil : posisi setengah duduk dengan sandaran punggung selama makan.
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu
Hasil : klien dapat membuka dan menutup mulut dengan bantuan
Penatalaksanaan pemberian makan melalui NGT
Hasil : Pemberian bubur saring 1 gelas. Tgl 29/11/2005 Jam : 07.30
S : Keluarga klien mengatakan klien susah menelan.
O : Lidah agak tertarik kearah kiri, jalan napas paten, tidak ada hambatan,
Mulut bisa membuka dan menutup.
A: Kesukaran menelan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji kembali kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas
Atur posisi pasien pada posisi setengah duduk selama makan
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan
Penatalaksanaan pemberian
makan melalui NGT : susu
6x250 cc/hari.
Tgl/Jam Diagnosa Implementasi SOAP
29/11/05
07.40
08.00
09.30
10.00
11.20
11.30
12.00
16.00
17.00 1 Menentukan faktor-faktor yg berhubungan dgn keadaan/ penyebab khusus selama penurunan perfusi serebral & potensial terjadinya peningkatan TIK
Hasil : Klien tampak bingung dan gelisah,
Memantau status neurologis:
Hasil : GCS E4M5V3,
Mengukur TTV,:
Hasil : TD : 150/90 mmHg, Nadi 76 x/menit, P : 20 x / menit
Mengatur posisi
Hasil : kepala dengan posisi agak ditinggikan.
Mempertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam ;
Hasil : pasien baring terlentang
Penatalaksanaan pemberian obat :
Hasil :
Neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8 jam IV),
Antikoagulan Reotal 1 gr/12 jam drips)
Observasi tanda vital
Hasil : TTV,: TD 150/90 mmHg, Nadi 88 x/menit P: 18 x/mnt
S : 36,6 C
29/11/2005 jam 20.30
S : -----
O :
Klien kadang gelisah, GCS E3M5V2, paralysis ekstremitas kanan
TTV,: TD 150/90 mmHg, Nadi 88 x/menit P: 18 x/mnt S : 36,6 C
A :Perubahan perfusi serebral belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji faktor yg berhubungan dgn keadaan/ penyebab penurunan perfusi serebral
Pantau status neurologis: GCS
Ukur TTV.
Atur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis .
Pertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam
Penatalaksanaan pemberian obat
07.40
07.50
08.00
08.30
10.30
12.30
14.30 2 Mengobservasi kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal :
Hasil : Terdapat paralysis pada ekstremitas kanan
Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstremitas ;
Hasil : ROM pasif pada ekstremitas kanan.
Memandikan Pasien ditempat tidur
Hasil : Klien tampak bersih.
Mengubah posisi baring klien ( terlentang )
Mengubah posisi baring klien ( Miring kiri )
Mengubah posisi baring klien ( Miring kanan ) 29/11/2005 jam 13.30
S : Keluarga klien mengatakan tangan kanan klien belum bisa digerakkan
O : ROM pasif pada ekstremitas kanan, ROM aktif ekstremitas kiri dengan bantuan.
A: Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
Ubah posisi miring kanan-kiri tiap 2 jam ( kecuali klien tertidur )
Bantu pemenuhan kebutuhan klien ditempat tidur.
11.30
11.45
11.50
11.50
3 Observasi kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas
Hasil : Klien makan melalui NGT
Mengatur posisi pasien
Hasil : posisi setengah duduk selama makan
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu
Penatalaksanaan pemberian makan melalui NGT
Hasil : Hasil : nutrisi cair/susu 250 cc Tgl 29/11/2005 Jam : 13.30
S : Keluarga klien mengatakan klien susah menelan.
O : Lidah agak tertarik kearah kiri, jalan napas paten, tidak ada hambatan,
Mulut bisa membuka dan menutup.
A: Kesukaran menelan Belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji kembali kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas
Atur posisi pasien pada posisi setengah duduk selama makan
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan
Penatalaksanaan pemberian
makan melalui NGT : susu
6x250 cc/hari.
09.00
09.00
09.10 4 Mengkaji tipe/ derajat disfungsi :
Hasil : pasien tampak mengerti kata yang diucapkan oleh perawat
Komunikasi secara perlahan dan menciptakan lingkungan yang tenang;
Hasil : Saat komunikasi klien dapat dapat mempertahankan kontak mata
Menganjurkan keluarga atau pengunjung mempertahankan komunikasi dengan klien.
hasil : Keluarga bersedia untuk berkomunikasi dengan klien Tgl 29/11/05 Jam 14.00
S : ----------
O :
Pasien tampak mengerti kata yang diucapkan oleh perawat
Saat komunikasi klien dapat dapat mempertahankan kontak mata
A: Komunikasi verbal belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Kaji tipe derajat disfungsi komunikasiklien.
gunakan komunikasi non verbal
bicara pendek dan sederhana.
09.00
09.30
09.30 5 Mengkaji tingkat pengetahuan pasien/orang terdekat tentang :
Faktor risiko
Faktor pencetus
Perawatan tindak lanjut dirumah
Hasil : keluarga kurang memahami tentang faktor resiko, pencetus dan perawatan klein.
Memberikan informasi dalam bentuk informasi lisan dan tanya jawab mengenai :
Faktor risiko
Faktor pencetus
Perawatan tindak lanjut dirumah
Hasil; : keluarga mengatakan mengerti tentang faktor resiko, faktor pencetus dan bersedia uintuk bekerja sama merawat klien.
Memotivasi penguatan faktor risiko, pembatasan diet, aktifitas seksual dan gejala yang memerlukan perhatian medis dan penggunaan sarana kesehatan terdekat
Hasil : keluarkan menyatakan bersedia mengikuti anjuran yang disampaikan.
Tgl 29/11/05 Jam 14.00
S : Keluarga mengatakan mengerti dan akan merawat klien sesuai informasi yang telah diketahui
O :
Kelurga mampu mengulangi informasi yang telah diberikan
A: Kurang pengetahuan teratasi
P : Pertahankan intervensi
Tgl/Jam Diagnosa Implementasi SOAP
30/11/05
07.40
08.00
09.30
10.00
11.20
11.30
12.00
13.00 1
Memantau status neurologis:
Hasil; GCS E4M5V3, paralysis ekstremitas kanan
Merubah posisi
Hasil : Klien posisi miring kanan
Mengukur TTV,:
Hasil : TD : 150/90 mmHg, Nadi 76 x/menit, P : 20 x / menit S. 370C
Mengatur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis (netral).
Mempertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam ; terlentang
Penatalaksanaan pemberian obat :
Antikoagulan Reotal 1 gr
Neuroprotektor Neurotam 3 gr
Neurosanbe 1 amp/drips
Mengukur tanda vital : TD 150/90 mmHg, Nadi 886x/menit P: 22 x/mnt S : 36,6 C 30/11/2005 jam 13.30
S : -----
O :
Klien kadang gelisah, GCS E3M5V2, paralysis ekstremitas kanan
TTV,: TD 150/90 mmHg, Nadi 86x/menit P: 22 x/mnt S : 36,6 C
A :Perubahan perfusi serebral belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji faktor yg berhubungan dgn keadaan/ penyebab penurunan perfusi serebral
Pantau status neurologis: GCS
Ukur TTV.
Atur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis .
Pertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam
Penatalaksanaan pemberian obat
Antikoagulan Reotal 1 gr/12 jam drips)
Neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8 jam IV),
Neurosanbe 1 amp/drips/hari dan vasodilator
07.40
07.50
08.00
08.30
10.30
12.30
14.30 2 Mengobservasi kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal :
Hasil : Terdapat paralysis pada ekstremitas kanan
Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstremitas ;
Hasil : ROM pasif pada ekstremitas kanan.
Memandikan Pasien ditempat tidur
Hasil : Klien tampak bersih.
Mengubah posisi baring klien ( terlentang )
Mengubah posisi baring klien ( Miring kiri )
Mengubah posisi baring klien ( Miring kanan 30/11/2005 jam 13.30
S : Keluarga klien mengatakan tangan kanan klien belum bisa digerakkan
O : ROM pasif pada ekstremitas kanan, ROM aktif ekstremitas kiri dengan bantuan.
A: Kerusakan mobilitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Ubah posisi miring kanan-kiri tiap 2 jam ( kecuali klien tertidur )
Bantu pemenuhan kebutuhan klien ditempat tidur.
11.30
11.45
11.50
11.50
3 Observasi kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas
Hasil : Klien makan melalui NGT
Mengatur posisi pasien
Hasil : posisi setengah duduk selama makan
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu
Memberikan makan peroral
Hasil : Klien makan bubur saring ½ gelas Tgl 30/11/2005 Jam : 13.30
S : Keluarga klien mengatakan klien susah menelan.
O : Lidah agak tertarik kearah kiri, jalan napas paten, tidak ada hambatan,
Mulut bisa membuka dan menutup.
A: Kesukaran menelan Belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji kembali kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas
Atur posisi pasien pada posisi setengah duduk selama makan
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan
Penatalaksanaan pemberian
Makan oral (bubur saring dan susu 6x250 cc/hari.
09.00
09.00
09.10 4 Mengkaji tipe/ derajat disfungsi :
Hasil : pasien tampak mengerti kata yang diucapkan oleh perawat
Komunikasi secara perlahan dan menciptakan lingkungan yang tenang;
Hasil : Saat komunikasi klien dapat dapat mempertahankan kontak mata
Menganjurkan keluarga atau pengunjung mempertahankan komunikasi dengan klien.
hasil : Keluarga bersedia untuk berkomunikasi dengan klien Tgl 30/11/05 Jam 14.00
S : ----------
O :
Pasien tampak mengerti kata yang diucapkan oleh perawat
Saat komunikasi klien dapat dapat mempertahankan kontak mata
A: Komunikasi verbal belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Kaji tipe derajat disfungsi komunikasiklien.
gunakan komunikasi non verbal
bicara pendek dan sederhana.
0 comments:
Post a Comment