ASKEB KASUS STROKE

PROGRAM PROFESI NERS – FIK UIM

Nama Mahasiswa    :
Ruangan        :
Tanggal Pengkajian    :
                                                                                                                                        

IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama        : Tn. A                           Tgl Masuk RS        : 05-05-2012
Tempat/Tgl Lahir    : -                Sumber Informasi    : Anak/Istri   
Umur        : 58 thn                 
Jenis Kelamin    : Laki-laki            Keluarga Yg dapat
Alamat        : Pakalu, Bantimurung    Dihubungi        : Istri
Sts. Perkawinan   : Kawin                Pendidikan        : SMP
Agama        : Islam                Pekerjaan        :  IRT
Suku        : Bugis                Alamat        : Bantimurung
Pendidikan    : SMA                            
Pekerjaan        : PNS                Lain-Lain        : -
Lama kerja    : ± 2O tahun
STATUS KESEHATAN SAAT INI
Alasan kunjungan / keluhan utama : Klien masuk RS dengan keluhan tidak sadar.
Sebelumnya klien mengeluh sakit kepala yang terus menerus selama satu minggu, siang hari klien pergi kepesta makan daging kambing kemudian main kartu dominot iba-tiba pingsan/ tidak sadar sehingga keluarga membawa ke Rumah sakit.
Faktor pencetus  : Menurut istri ; makan daging kambing
Lamanya keluhan : 1 minggu
Timbulnya keluhan    : (  v  ) bertahap (   ) Mendadak
Faktor yang memperberat : Makan daging kambing
Upaya untuk mengatasi. Sendiri : Istirahat
Oleh orang lain : Berobat ke RS
Diagnosa Medik : NHS
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Penyakit yang pernah dialami
Kanak-kanak : -
Kecelakaan : -
Pernah dirawat : Tahun 1996 dengan diagnose Hipertensi.
Operasi : -
Alergi ( - )
Tipe : -              Reaksi : -            Tindakan : -
Imunisasi
Tipe : -                       Reaksi : -            Tindakan : -
Kebiasaan : Merokok / kopi
Obat-obatan
Lamanya : -                  Sendiri : -                   Orang lain (resep) : -
Pola Nutrisi : baik, makan 3x sehari
Sebelum Sakit :
Berat badan      :  70    Kg      Tinggi Badan :   165    Cm       LLA :  -      Cm
Jenis makanan : Biasa
Makanan yang disukai : Coto
Makanan yang tidak disukai : -
Makanan pantangan              : -
Nafsu makan        ( v ) baik
(    ) sedang, alasan: mual/muntah/sariawan
(    ) kurang, alasan: Mual/muntah/sariawan

Perubahan Berat Badan 6 Bulan Terakhir :
(   ) Bertambah :       kg        (    ) Tetap :      kg    (  v  ) Berkurang : 3  kg
Perubahan Sesudah Sakit :
Jenis diet : Bubur                                                         Nafsu makan : Baik
Rasa mual  ( - )   Muntah ( - )
Porsi makan : 1 porsi dihabiskan
Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi : 1× perhari            Penggunakan pencahar : -
Waktu  : Pagi
Konsistensi : Lembek, padat
Buang Air Kecil (BAK)
Frekuensi : 4-5× perhari
Warna : kuning pekat                            Bau : Pesing      
Keluhan lain : -
Perubahan Setelah Sakit :
Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi : 1x sehari
Penggunaan pencahar : -
Waktu : Pagi             Konsistensi : lembek
Buang Air Kecil (BAK) : Memakai kateter tetap (Folley Catheter)
Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit :
Waktu tidur (jam) : Susah tidur
Lama tidur perhari : 4-5 jam/hari
Kebiasaan pengantar tidur : Nonton TV
Kebiasaan saat tidur : -
Kesulitan dalam tidur : Mengeluh susah tidur terutama menjelang tidur.
Perubahan Sesudah Sakit :
Klien gelisah, tidur tidak teratur sebentar tidur, sebentar-sebentar bangun gelisah.
Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit :
Kegiatan dalam pekerjaan : Di kantor duduk
Olah raga
    Jenis : Bersepeda dan jalan kaki                      Frekuensi : sekali-kali
Kegiatan diwaktu luang : Istirahat
Perubahan setelah sakit :
Istirahat total di tempat tidur
Pola Pekerjaan
Sebelum sakit :
Jenis pekerjaan : Kantor            Lamanya : ± 20 tahun
Jumlah jam kerja : 8 jam/hari                     Lamanya : ± 20 tahun
Jadwal kerja        : Senin - Sabtu
Perubahan setelah sakit :
Tidak kerja / Istirahat total










RIWAYAT KELUARGA
Genogram :





















55





RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / bahaya / polusi : Rumah klien bersih, tidak ada polusi
ASPEK PSIKOSOSIAL
Pola pikir dan persepsi
Alat bantu yang digunakan : kacamata
Kesulitan yang dialami :
(   v  ) menurunya sensifitas terhadap sakit
(   v  ) menurunya sensifitas terhadap panas atau dingin
(  v   ) membaca & menulis
Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saa tini : Belum bias di kaji karena klien belum bisa berbicara (afasia global).
Harapan setelah perawatan : Belum bias di kaji karena klien belum bias berbicara.
Perubahan setelah sakit : Belum bias di kaji.
Suasana hati : Suasana hati klien belum bias di kaji karena klien belum bias bicara.
Rentang perhatian : Saat di ajak bicara klien menatap lawan bicara, namun tak mengucap sepatah kata pun.
Hubungan / komunikasi
Tempat tinggal :
(  v  ) Sendiri
(  v ) Bersama, yaitu istri dan anaknya.
Bicara
Sebelum sakit klien dapat berbicara dengan jelas, relefan, mampu mengekspresikan dan mengerti orang lain.
Setelah sakit klien tidak dapat berbicara dan tidak mampu mengekspresikan perasaannya.
Bahasa utama : Bahasa Indonesia
Bahasa Daerah : Bahasa Bugis
Kehidupan keluarga
Adat istiadat yang dianut : Adat istiadat Bugis
Pembuat keputusan keluarga : Musyawarah
Pola komunikasi : Terbuka
Pola keuangan : ( v  ) Menandai    (     ) Kurang
Kerukunan dalam hubungan keluarga :
Hubungan klien dengan orang tua sanak saudara harmonis, saling membantu terutama pada saat klien di RS.
Kebiasaan seksual
Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
Sebelum sakit tidak ditemukan adanya gangguan pada fungsi seksual.
Pemahaman tentang seksual : Tidak dikaji
Pertahanan koping
Pengambilan keputusan
(   v   ) Sendiri        (  v  ) Dibantu oleh istri dan anaknya
Yang disukai tentang diri sendiri : Klien ulet dalam bekerja
Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola makan
Yang dilakukan jika stress
(  v  ) Lain-lain (diam/marah/dll) : terkadang bila pasien marah/kesal, perasaan itu terpendam.
Apa yang dilakukan perawat agar nyaman dan aman : Merawat dan membantu memenuhi kebutuhan / aktivitas sehari-harinya dan memberikan informasi tentang keadaan da perkembangan penyakitnya.
Sistem nilai dan kepercayaan
Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah swt
Apakah Tuhan, agama kepercayaan penting bagi anda ( v ) Ya   (     ) Tidak
Kegiatan agama yang dilakukan : Sholat 5 waktu
Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : Berdoa
PENGKAJIAN FISIK
Kesadaran : Stupor. GCS : E3,M5,V2                  Keadaan umum : Lemah
Tanda-tanda vital :      TD : 140/90  mmHg                 N : 64 x/menit
                                       P  : 28 x/menit         S  : 36,5 C
Kepala :
Inspeksi
Bentuk kepala : Simetris ki-ka
Kesemetrisan muka, tengkorak : Simetris
Warana/distribusi rambut/kulit kepala : distribusi merata, kulit kepala bersih.
Palpasi
Massa : -                                             Nyeri tekan : -
Keluhan yang berhubungan : Pusing / sakit kepala / terkadang nyeri pada area tengkuk.
Mata
Inspeksi :
Kelopak mata : Tidak ada ptosis
Konjungtiva : Hiperemis
Sclera : Tidak icterus
Ukuran pupil : Isokor 2,5 mm/2,5 mm
Reaksi terhadap cahaya : RCL/RCTL +/+
Gerakan bola mata : kiri cenderung ke lateral, kanan cenderung kea rah medial.
Palpasi :
TIO : -                                              Massa  tumor : -
Nyeri tekan : -
Hidung
Inspeksi :
Bentuk/kesimetrisan : Simetris kiri kanan                    Bengkak : -
Septum : -                              Secret : -
Palpasi :
Sinus :  Tidak ada pembengkakan          Nyeri tekan atau bengkak : -
Mulut dan tenggorokan
Kulit/gangguan bicara : Klien tidak mampu berbicara
Kesulitan menelan : Terpasang NGT
Leher
Inspeksi :
Bentuk kesimetrisan : Simetris kiri kanan
Mobilisasi leher : Baik, dapat di gerakkan ke segala arah
Palpasi
Kelenjar tiroid : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid.
Kelenjar limfe : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe
Vena jugularis : Tidak ada peningkatan vena jugularis
Dada, paru,  jantung
Dada & paru-paru : Suara nafas Vesikuler   ;   Frekuensi : 28 x/menit
Rongkhi : Tidak ada  ;  Wheezing : Tidak terdengar
Pola napas regular 
Terpasang O2 nasal kanula 3 liter/menit
Batuk darah : tidak ada
Abdomen
Inspeksi ;
Kesimetrisan dan warna disekitar : Simetris warna kulit merata (sawo matang)

Auskultasi
Peristaltik : peristaltic  usus 8 x/I  ;  Bising usus ( - )
Perkusi
Tympani pada area gastric dan pekak pada area hepar
Palpasi
Nyeri tekan dan ketuk tidak ada
Genitalia dan Status reproduksi :
Prostat : tidak ada keluhan  ;  Penggunaan kateter : Folley catheter
Status neurologi : GCS  E : 3, M : 5, V : 2 , Syncop ( - )
Ekstremitas :
Terpasang infuse pada tangan sebelah kiri dengan larutan RL 28 tpm.
Atropi otot tidak ada. ROM tangan/kaki kanan tidak bisa digerakkan . Edema  pada pergelangan tangan kanan. Cyanosis  Akral  teraba hangat 
Kekuatan Otot :    1  1   1   1    3    3   3    3 
                               1   1   1   1    3   3   3    3
Klien tidak dapat menggerakkan ekstremitas kanan atas dan bawah, ekstremitas kiri dapat menggerakkan melawan gaya gravitasi, namun tidak dapat menahan tahanan.
Nadi perifer  :  68 x/menit,   Capilarry refilling  2 detik.   
Nyeri  Tidak ada  Palpitasi (- ) 
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll)  tidak ada perubahan warna kulit.    Clubbing (- ), Baal ( +) pada sisi tubuh sebelah kanan.
   
DATA PENUNJANG
Laboratorium
LED    = 22 mm/jam   
GDS    = 92 mg/dl
SGOT    = 28 u/L
SGPT    = 15 U/L
Ureum darah    = 24 mg/dl
Kreatinin darah = 0,7 mg/dl
Radiologi
Hasil (07  Mei  2012) :
Densitas jaringan otak tampak dalam batas normal
Tidak tampak focal lesion
Sistem ventrikel normal
Midline shift (-)
KESAN :  CT – Scan kepala masih dalam batas normal
TERAPI MEDIS

TERAPI OBAT    RUTE    DOSIS    FUNGSI      
Infuse RL    Intravena    28 tpm    Terapi pengobatan ( memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan)      
Cefotaxime    Intravena    1 gr/12 jam          
Ranitidin    Intravena    1 amp/12 jam    Menetralkan asam lambung      
Neuciti    Intravena    2 amp/12 jam          
Sohobion    Intravena    1 amp /hari/ drips    Vitamin / Penambah darah      
Novalgin    Intravena    1 amp/8 jam/ drips    Menghilangkan sakit kepala      
Alprazolam 0,5    Oral    1x1          
HCT 25 g    Oral    1x1          
Astatin    Oral    3x1       




ANALISA DATA

Nama Klien    : Tn. A                    Dx. Medik    : NHS
Umur        : 58 thn                Ruangan    : VIP Melati
Jenis Kelamin    : Laki-Laki                Tanggal    : 07-05-2012


NO    DATA    MASALAH KEPERAWATAN      
1.    DS : -
DO :
Kesadaran : GCS E3 M5 V2 (stupor)
Gerak bola mata : kiri cenderung kelateral, kanan cenderung ke arah medial.
Tonus otot : ekstremitas atas bawah kanan meningkat.
Tekanan darah 140/90 mmHg
Nadi 64 x / menit
Pernapasan 28 x permenit
Suhu 36,5 OC
Gelisah    Gangguan perfusi serebral      
2.    Data Subjektif :
Keluarga mengatakan klien tidak mampu menggerakkan anggota tubuh bagian kanan
Data Objektif :
Kekuatan otot :  1  1   1   1    3    3   3    3 
              1   1   1   1    3   3   3    3

GCS : E3M5V2
Paralisis pada area ekstremitas kanan atas dan bawah.    Kerusakan Mobilitas Fisik      
3.    Faktor Risiko :
Ketidakmampuan menelan makanan yang keras.    Risiko tinggi terhadap/kerusakan menelan      
4.    DS :
Keluarga mengatakan klien tidak bisa berbicara
DO :
Klien tidak mampu/tidak bisa bicara
Kerusakan pada nervus XII                   ( hipoglosus)    Kerusakan komunikasi verbal      
5.    DS:
Keluarga mengatakan tidak tahu tentang faktor risiko, pencetus dan perawatan dirumah sakit.
DO:
Keluarga selalu bertanya tentang :
Faktor risiko, Faktor pencetus , Kondisi dan perkembangan klien.    Kurang pengetahuan   







DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien    : Tn. A                    Dx. Medik    : NHS
Umur        : 58 thn                Ruangan    : VIP Melati
Jenis Kelamin    : Laki-Laki                Tanggal    : 07-05-2012


NO    DIAGNOSA
KEPERAWATAN    TANGGAL DITEMUKAN    TANGGAL TERATASI      
1.    Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan iskemia jaringan serebral.    07-05-2012          
2.    Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan / paralysis ekstremitas kanan.    07-05-2012          
3.    Risiko tinggi terhadap/kerusakan menelan berhubungan dengan kesulitan kerusakan neuromuskuler.
    07-05-2012          
4.    Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidakmampuan berbicara / disatria.
    07-05-2012          
5.    Kurang pengetahuan tentang faktor risiko, pencetus dan perawatan tindak lanjut berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat    07-05-2012       


INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien    : Tn. A                                        Dx. Medik    : NHS
Umur        : 58 thn                                    Ruangan    : VIP Melati
Jenis Kelamin    : Laki-Laki                                    Tanggal    : 07-05-2012


NO/TGL    Dx Keperawatan &
Data Penunjang    PERENCANAAN      
          TUJUAN    INTERVENSI    RASIONAL      
1.    Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan iskemia jaringan serebral ditandai :
DS : -
DO :
Kesadaran : GCS :
 E3 M5 V2 (stupor)
Gerak bola mata : kiri cenderung kelateral, kanan cenderung ke arah medial.
Tonus otot :
 ekstremitas atas bawah kanan meningkat.
Tekanan darah 140/90 mmHg
Nadi 64 x / menit
Pernapasan 28 x permenit
Suhu 36,5 C
Gelisah
    Klien akan menunjukkan perbaikan perfusi serebral dgn kriteria :
Tingkat kesadaran GCS : E4 M6 V5 (compos mentis) Tingkat kognitif : orientasi, daya ingat, fungsi bicara normal.
Fungsi motorik : kekuatan otot 5
Mampu mengenali rangsang nyeri, suhu, getaran, diskiminasi.
Tensi (S: 140-90, D 60-90)Nadi 60-90 x/mnt. RR 16 – 20 x/mnt.
    Tentukan faktor-faktor yg berhubungan  dgn keadaan / penyebab khusus selama penurunan perfusi serebral & potensial terjadinya peningkatan TIK.
Pantau & catat status neurologis tiap 4 jam.

Pantau TTV, terutama TD bandingkan pada kedua lengan.





Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis (netral).

Pertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodic , batasi lamanya prosedur.
Penatalaksanaan pemberian obat antikoagulan (Reotal 1 gr/12 jam ddrips) dan neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8 jam IV), Neurosanbe 1 amp/drips/hari dan vasodilator (aspilets 1x1 tab oral), novalgin 1 amp/8 jam
    Mempengaruhi penetapan intervensi dan sebagai acuan kewaspadaan bila tiba-tiba terjadinya penurunan kesadaran.

Mengetahui lokasi dan luas kerusakan SSP.

Bradicardi dapat terjadi akibat kerusakan otak , ketidakteraturan pernapasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan serebral / peningkatan TIK.

Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan  drainase dan meningkatkan sirkulasi serebral


 Aktifitas yang kontinyu dapat meningkatkan TIK.



Secara umum fungsi farmakologis dari obat yang diberikan pada kasus stroke berfungsi untuk meningkatkan aliran darah serebral misalnya mencegah pembentukan emboli, mengurangi udema  dan hipertensi      
2.    Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan / paralysis ekstremitas kanan
Data Subjektif :
Keluarga mengatakan klien tidak mampu menggerakkan anggota tubuh bagian kanan
Data Objektif :
Kekuatan otot :
  1  1   1   1    3    3   3    3 
  1   1   1   1    3   3   3    3
GCS : E3M5V2
Paralisis pada area ekstremitas kanan



    Klien dapat mempertahan –
kan/meningkatkan kekuatan
dan fungsi bagian tubuh
yang terkena dengan kriteria
Tidak terdapat kontraktur,
     footdrop,integritas kulit
     elastis

    Kaji kemampuan secara fungsional / luasnya kerusakan awal dan dengan teratur .   

Ubah posisi minimal tiap 2 jam

Lakukan latihan rentang gerak aktif     dan pasif pada semua ekstremitas.

Sokong ekstermitas dalam posisi fungsional (gunakan papan kaki)guanakan penyangga lengan saat klien dalam posis tegak (sesuai indikasi),evaluasi pengggunaan alat bantu untuk pengaturan posisi.
Konsultasikan dengan ahli fisioterafi secara aktif, latihan dan ambulasi pasien.
    Mengidentifikasi kekuatan / kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan.
Menurunkan resiko terjadinya trauma / iskemia jaringan.
Meminimalkan atrofi   otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktor.
Mencegah kontraktur / footdrop dan memfasilitasi kegunaanya jika berfungsi kembali.




Program khusuS dapat dikembangkan dalam menjaga keseimbangan, koordinai dan kekuatan
      
3.    Risiko tinggi terhadap / kerusakan menelan
Faktor risiko :
Kesulitan menelan











    Mendemonstrasikan
metode makan yang tepat
untuk situasi individual
dengan aspirasi
tercegah dengan kriteria :
Mempertahankan
berat badan yang
diinginkan
Tidak terjadi aspirasi


    Tinjau ulang kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas.
Letakkan pasien pada posisi duduk atau tegak selama makan


Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual denganmenekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan.
Penatalaksanan pemberian cairan melalui IVFD dan makanan melalui selang.


    Pilihan rute makanan ditentukan oleh faktor ini.


Menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelkan danmenurunkan risiko terjadinyan aspirasi.
Membantu ddalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler


Untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan.



      
4.    Kerusakan komunikasi verbal b/d kehilangan tonus/kontrol otot
fasial/oral ditandai dengan :
Ds : -
Do :
klien tidak mampu/tidak bisa bicara
kerusakan pada nervus XII  ( hipoglosus)

    Setelah diberikan intervensi klien diharapkan dapat mengidikasikan pemahaman tentang masalah lomunikasi dengan kriteria :
Klien dapat mengucapkan kata-kata /mengekspresikan kebutuhannya perlahan-lahan


    Kaji tipe/ derajat disfungsi,seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara


Bedahkan antara afasia dan disatria


Berikan metode komunikasi alternatif, seperti menulis,gambar. Berikan petunjuk visual (gerakan tangan,daftar kebutuhan,demonstrasi)
Bicara perlahan dan dengan tenang, hindari percakapan yang cepat.


5. Anjurkan keluarga atau pengunjung mempertahankan komunikasi dengan
klien, hindari pembicaraan yang merendahkan klien
    Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi.
Intervensi yang dipilih tergantung pada tipe kerusakannya.

Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan/defisit yang mendasarinya.



Kebingungan / ansietas selama proses komunikasi .



Mengurangi isolasi sosial klien dan meningkatkan penciptaan
Komunikasi.

      
5.    Kurang pengetahuan tentang faktor risiko, pencetus dan perawatan tindak lanjut berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat ditandai dengan
DS:
Keluarga mengatakan tidak tahu tentang faktor risiko, pencetus dan perawatan dirumah sakit
DO:
Keluarga selalu bertanya tentang :
Faktor risiko, Faktor pencetus , Kondisi dan perkembangan klien    Menyatakan pemahaman tentang  faktor risiko, pencetus dan perawatan tindak lanjut
Menyebutkan gejala yang memerlukan perhatian cepat
    Kaji tingkat pengetahuan pasien/orang terdekat tentang :
Faktor risiko
Faktor pencetus
Perawatan tindak lanjut dirumah
Berikan informasi dalam bentuk belajar yang bervariasi misalnya leaflet tentang :
Faktor risiko
Faktor pencetus
Perawatan tindak lanjut dirumah
Dorong penguatan faktor risiko, pembatasan diet, aktifitas seksual dan gejala yang memerlukan perhatian medis

    Perlu untuk pembuatan rencana instruksi individu, mengidentifikasi secara verbal kesalahpahaman dan memberikan penjelasan.

Penggunaan metode belajar yang bermacam-macam meningkatkan penyerapan materi.






Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mencakup informasi dan mengasumsi kontrol/partisipasi dalam program rehabilitasi

   














IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien    : Tn. A                                        Dx. Medik    : NHS
Umur        : 58 thn                                    Ruangan    : VIP Melati
Jenis Kelamin    : Laki-Laki                                    Tanggal    : 07-05-2012


Tgl/Jam    Diagnosa    Implementasi    SOAP      
07-052012
    1    Menentukan faktor-faktor yg berhubungan  dgn keadaan/ penyebab khusus selama penurunan perfusi serebral & potensial terjadinya peningkatan TIK
       Hasil : Klien tampak bingung dan gelisah,  GCS E3M5V2
Memantau status neurologis: GCS E3M5V2, paralysis ekstremitas kanan
Mengukur TTV,: TD : 150/90  mmHg, Nadi 78 x/menit, P : 24 x / menit
Mengatur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis (netral).
Mempertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam
Penatalaksanaan pemberian obat :
Antikoagulan Reotal 1 gr/12 jam ddrips)
Neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8 jam IV),
Neurosanbe 1 amp/drips/hari dan vasodilator
Mengukur tanda vital : TD 160/90 mmHg, Nadi 76 x/menit
    S : -----
O :
Klien tampak bingung dan gelisah,  GCS E3M5V2, paralysis ekstremitas kanan
TTV,: TD : 160/90  mmHg, Nadi 78 x/menit, P : 24 x / menit
A :
Perubahan perfusi serebral belum teratasi
P :
Lanjutkan intervensi
Kaji faktor yg berhubungan  dgn keadaan/ penyebab penurunan perfusi serebral
Pantau status neurologis: GCS
Ukur TTV.
Atur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis .
Pertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam
Penatalaksanaan pemberian obat :
      
    2    Mengkaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan  awal : Terdapat paralysis pada ekstremitas kanan
Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstremitas ; ROM pasif pada ekstremitas kanan.
Mengubah posisi tiap 2 jam ; miring kanan    28/11/2005 jam 14.00
S :  Keluarga klien mengatakan tangan kanan klien belum bisa digerakkan
O : ROM pasif pada ekstremitas kanan, ROM aktif ekstremitas kiri dengan bantuan.
Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
Ubah posisi miring kanan-kiri tiap 2 jam ( kecuali bila tidur )
Bantu pemenuhan kebutuhan klien ditempat tidur.      
    3    Mengkaji kembali kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas
Hasil : Klien tidak mampu menelan makanan yang keras
Mengatur posisi pasien pada posisi setengah duduk selama makan
Hasil : klien dalam posisi semifowler saat makan.
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan
Hasil : Mulut klien dapat dibuka dan titutup kembali dengan bantuan
Penatalaksanaan pemberian makan melalui  NGT.
Hasil : nutrisi cair/susu  250 cc    Tgl 28/11/2005 Jam : 14.00
S : Keluarga klien mengatakan klien susah menelan.
O : Lidah agak tertarik kearah kiri, jalan napas paten, tidak ada hambatan,
      Mulut bisa membuka dan menutup.
A: Kesukaran menelan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji kembali kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas
Atur posisi pasien pada posisi setengah duduk selama makan
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan
Penatalaksanaan pemberian 
      makan melalui  NGT : susu
      6x250 cc/hari.   






 
Tgl/Jam    Diagnosa    Implementasi    SOAP      
28/11/05
21.00


21.10

21.30

21.30

29/11/05
01.00

04.00

05.30    1    Menentukan faktor-faktor yg berhubungan  dgn keadaan/ penyebab khusus selama penurunan perfusi serebral & potensial terjadinya peningkatan TIK
Hasil : Klien tampak bingung dan gelisah,  GCS E3M5V2
Memantau status neurologis: GCS
Hasil : E3M5V2, paralysis ekstremitas kanan
Mengukur TTV,:
Hasil : TD : 140/90  mmHg, Nadi 76 x/menit, P : 20 x / menit
Mengatur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis (netral).
Hasil : pasien dlm posisi kepala ditinggikan dengan sokongan bantal
Mempertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam Miring kiri )
Penatalaksanaan pemberian obat :  Hasil :
Antikoagulan Reotal 1 gr/12 jam ddrips)
Neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8 jam IV),
Mengukur tanda vital : TD 140/90 mmHg, Nadi 78 x/menit P: 18
x/mnt S : 36,6  C    28/11/2005 jam 07.30
S : -----
O :
Klien kadang gelisah,  GCS E3M5V2, paralysis ekstremitas kanan
TTV,: TD 140/90 mmHg, Nadi 78 x/menit P: 18 x/mnt S : 36,6  C
A :Perubahan perfusi serebram belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji faktor yg berhubungan  dgn keadaan/ penyebab penurunan perfusi serebral
Pantau status neurologis: GCS
Ukur TTV.
Atur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis .
Pertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam
Penatalaksanaan pemberian obat :

      
07.00


07.10


07.15    2    Mengkaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan  awal : Terdapat paralysis pada ekstremitas kanan
Hasil : paralysis ekstremitas kanan atas dan bawah.
Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstremitas ;
      Hasil : ROM pasif  pada ekstyremitas kanan atas dan bawah, ROM
      aktif pada ekstrmitas kiri dengan bantuan
Mengubah posisi baring
Hasill : klien baring posisi terlentang     29/11/2005 jam 07.30
S : Keluarga klien mengatakan tangan kanan klien belum bisa digerakkan
O : ROM pasif pada ekstremitas kanan, ROM aktif ekstremitas kiri dengan bantuan.
A: Kerusakan mobilitas fisik blm teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Ubah posisi miring kanan-kiri tiap 2 jam ( kecuali klien tertidur )
Bantu pemenuhan kebutuhan klien ditempat tidur.      
06.30


06.45



06.50


07.00
    3    Observasi kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas
Hasil : Klien makan melalui NGT
Mengatur posisi pasien
Hasil  :  posisi setengah duduk  dengan sandaran punggung selama makan.
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu
Hasil : klien dapat membuka dan menutup mulut dengan bantuan
Penatalaksanaan pemberian makan melalui  NGT
Hasil : Pemberian bubur saring 1 gelas.    Tgl 29/11/2005 Jam : 07.30
S : Keluarga klien mengatakan klien susah menelan.
O : Lidah agak tertarik kearah kiri, jalan napas paten, tidak ada hambatan,
      Mulut bisa membuka dan menutup.
A: Kesukaran menelan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji kembali kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas
Atur posisi pasien pada posisi setengah duduk selama makan
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan
Penatalaksanaan pemberian 
      makan melalui  NGT : susu
      6x250 cc/hari.
   

 
Tgl/Jam    Diagnosa    Implementasi    SOAP      
29/11/05
07.40


08.00

09.30
10.00
11.20

11.30




12.00
16.00


17.00    1    Menentukan faktor-faktor yg berhubungan  dgn keadaan/ penyebab khusus selama penurunan perfusi serebral & potensial terjadinya peningkatan TIK
Hasil : Klien tampak bingung dan gelisah,
Memantau status neurologis:
Hasil : GCS E4M5V3,
Mengukur TTV,:
Hasil  : TD : 150/90  mmHg, Nadi 76 x/menit, P : 20 x / menit
Mengatur posisi
Hasil : kepala dengan posisi agak ditinggikan.
Mempertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam ;
Hasil  : pasien baring terlentang
Penatalaksanaan pemberian obat :
Hasil : 
Neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8 jam IV),
Antikoagulan Reotal 1 gr/12 jam drips)


Observasi tanda vital
      Hasil : TTV,: TD 150/90 mmHg, Nadi 88 x/menit P: 18 x/mnt      
      S : 36,6  C


    29/11/2005 jam 20.30
S : -----
O :
Klien kadang gelisah,  GCS E3M5V2, paralysis ekstremitas kanan
TTV,: TD 150/90 mmHg, Nadi 88 x/menit P: 18 x/mnt S : 36,6  C
A :Perubahan perfusi serebral belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji faktor yg berhubungan  dgn keadaan/ penyebab penurunan perfusi serebral
Pantau status neurologis: GCS
Ukur TTV.
Atur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis .
Pertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam
Penatalaksanaan pemberian obat
      
07.40

07.50

08.00
08.30
10.30
12.30
14.30    2    Mengobservasi kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan  awal :
Hasil : Terdapat paralysis pada ekstremitas kanan
Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstremitas ;
Hasil : ROM pasif pada ekstremitas kanan.
Memandikan Pasien ditempat tidur
Hasil : Klien tampak bersih.
Mengubah posisi baring klien ( terlentang )
Mengubah posisi baring klien ( Miring kiri )
Mengubah posisi baring klien ( Miring kanan )    29/11/2005 jam 13.30
S : Keluarga klien mengatakan tangan kanan klien belum bisa digerakkan
O : ROM pasif pada ekstremitas kanan, ROM aktif ekstremitas kiri dengan bantuan.
A: Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
Ubah posisi miring kanan-kiri tiap 2 jam ( kecuali klien tertidur )
Bantu pemenuhan kebutuhan klien ditempat tidur.      
11.30



11.45

11.50

11.50

    3    Observasi kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas 
      Hasil : Klien makan melalui NGT
Mengatur posisi pasien
Hasil : posisi setengah duduk selama makan
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu
Penatalaksanaan pemberian makan melalui  NGT
Hasil : Hasil : nutrisi cair/susu  250 cc    Tgl 29/11/2005 Jam : 13.30
S : Keluarga klien mengatakan klien susah menelan.
O : Lidah agak tertarik kearah kiri, jalan napas paten, tidak ada hambatan,
      Mulut bisa membuka dan menutup.
A: Kesukaran menelan Belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji kembali kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas
Atur posisi pasien pada posisi setengah duduk selama makan
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan
Penatalaksanaan pemberian 
     makan melalui  NGT : susu
     6x250 cc/hari.      
09.00


09.00


09.10    4    Mengkaji tipe/ derajat disfungsi :
Hasil :  pasien tampak mengerti kata yang diucapkan oleh perawat
Komunikasi secara perlahan dan menciptakan lingkungan yang tenang;
Hasil : Saat komunikasi klien dapat dapat mempertahankan kontak mata
Menganjurkan keluarga atau pengunjung mempertahankan komunikasi dengan klien.
      hasil : Keluarga bersedia untuk berkomunikasi dengan klien    Tgl 29/11/05 Jam 14.00
S : ----------
O :
Pasien tampak mengerti kata yang diucapkan oleh perawat
Saat komunikasi klien dapat dapat mempertahankan kontak mata
A: Komunikasi verbal belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Kaji tipe derajat disfungsi komunikasiklien.
gunakan komunikasi non verbal
bicara pendek dan sederhana.
      
09.00




09.30





09.30    5    Mengkaji tingkat pengetahuan pasien/orang terdekat tentang :
Faktor risiko
Faktor pencetus
Perawatan tindak lanjut dirumah
Hasil : keluarga kurang memahami tentang faktor resiko, pencetus dan perawatan klein.
Memberikan informasi dalam bentuk informasi lisan dan tanya jawab mengenai :
Faktor risiko
Faktor pencetus
Perawatan tindak lanjut dirumah
Hasil; : keluarga mengatakan mengerti tentang faktor resiko, faktor pencetus dan bersedia uintuk bekerja sama merawat klien.
Memotivasi penguatan faktor risiko, pembatasan diet, aktifitas seksual dan gejala yang memerlukan perhatian medis dan penggunaan sarana kesehatan terdekat
Hasil : keluarkan menyatakan bersedia mengikuti anjuran yang disampaikan.
    Tgl 29/11/05 Jam 14.00
S : Keluarga mengatakan mengerti dan akan merawat klien sesuai informasi yang telah diketahui
O :
Kelurga mampu mengulangi informasi yang telah diberikan
A: Kurang pengetahuan teratasi
P : Pertahankan intervensi
      
Tgl/Jam    Diagnosa    Implementasi    SOAP      
30/11/05
07.40

08.00

09.30

10.00

11.20


11.30
12.00

13.00    1   
Memantau status neurologis:
     Hasil;  GCS E4M5V3, paralysis ekstremitas kanan
Merubah posisi
Hasil  : Klien posisi miring kanan
Mengukur TTV,:
Hasil : TD : 150/90  mmHg, Nadi 76 x/menit, P : 20 x / menit S. 370C
Mengatur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis (netral).
Mempertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam ; terlentang
Penatalaksanaan pemberian obat :
Antikoagulan Reotal 1 gr
Neuroprotektor Neurotam 3 gr
Neurosanbe 1 amp/drips
Mengukur tanda vital : TD 150/90 mmHg, Nadi 886x/menit P: 22 x/mnt S : 36,6  C    30/11/2005 jam 13.30
S : -----
O :
Klien kadang gelisah,  GCS E3M5V2, paralysis ekstremitas kanan
TTV,: TD 150/90 mmHg, Nadi 86x/menit P: 22 x/mnt S : 36,6 C
A :Perubahan perfusi serebral belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji faktor yg berhubungan  dgn keadaan/ penyebab penurunan perfusi serebral
Pantau status neurologis: GCS
Ukur TTV.
Atur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis .
Pertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam
Penatalaksanaan pemberian obat
Antikoagulan Reotal 1 gr/12 jam drips)
Neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8 jam IV),
Neurosanbe 1 amp/drips/hari dan vasodilator
      
07.40

07.50

08.00

08.30

10.30
12.30
14.30    2    Mengobservasi kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan  awal :
       Hasil : Terdapat paralysis pada ekstremitas kanan
Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstremitas ;
        Hasil : ROM pasif pada ekstremitas kanan.
Memandikan Pasien ditempat tidur
        Hasil : Klien tampak bersih.
Mengubah posisi baring klien ( terlentang )
Mengubah posisi baring klien ( Miring kiri )
Mengubah posisi baring klien ( Miring kanan    30/11/2005 jam 13.30
S : Keluarga klien mengatakan tangan kanan klien belum bisa digerakkan
O : ROM pasif pada ekstremitas kanan, ROM aktif ekstremitas kiri dengan bantuan.
A: Kerusakan mobilitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Ubah posisi miring kanan-kiri tiap 2 jam ( kecuali klien tertidur )
Bantu pemenuhan kebutuhan klien ditempat tidur.      
11.30

11.45
11.50


11.50

    3    Observasi kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas 
      Hasil : Klien makan melalui NGT
Mengatur posisi pasien
       Hasil : posisi setengah duduk selama makan
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu
Memberikan makan peroral
Hasil : Klien makan bubur saring ½ gelas    Tgl 30/11/2005 Jam : 13.30
S : Keluarga klien mengatakan klien susah menelan.
O : Lidah agak tertarik kearah kiri, jalan napas paten, tidak ada hambatan,
      Mulut bisa membuka dan menutup.
A: Kesukaran menelan Belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji kembali kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas
Atur posisi pasien pada posisi setengah duduk selama makan
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan
Penatalaksanaan pemberian 
    Makan oral (bubur saring dan susu 6x250 cc/hari.      
09.00


09.00


09.10    4    Mengkaji tipe/ derajat disfungsi :
       Hasil :  pasien tampak mengerti kata yang diucapkan oleh perawat
Komunikasi secara perlahan dan menciptakan lingkungan yang tenang;
      Hasil : Saat komunikasi klien dapat dapat mempertahankan kontak mata
Menganjurkan keluarga atau pengunjung mempertahankan komunikasi dengan klien.
    hasil : Keluarga bersedia untuk berkomunikasi dengan klien    Tgl 30/11/05 Jam 14.00
S : ----------
O :
Pasien tampak mengerti kata yang diucapkan oleh perawat
Saat komunikasi klien dapat dapat mempertahankan kontak mata
A: Komunikasi verbal belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Kaji tipe derajat disfungsi komunikasiklien.
gunakan komunikasi non verbal
bicara pendek dan sederhana.
   

Read More

Konsep Medis Hiperglikemia

Definisi
Hiperglikemia merupakan keadaan peningkatan glukosa darah dari pada rentang kadar gula puasa normal 80-90 mg/dl darah, atau rentang non puasa sekitar 140-160 mg/100 ml darah (Elizabeth J. Corwin 2001).
Hiperglikemia terjadi Hiperglikemi terjadi ketika glukosa tidak dapat dikirimkan ke sel-sel karena kurangnya insulin . Tanpa adanya karbohidrat untuk bahan bakar selular , hepar akan mengubah simpanan glikogennya menjadi glukosa ( glikogenesis ) dan peningkatan biosintesis glukosa. Namun begitu respon ini akan memburuk situasi dangan meningkatkan kadar glukosa darah semakin tinggi.

Etiologi
Penyebab tidak diketahui dengan pasti tapi umumnya diketahui kekurangan insulin adalah penyebab utama dan faktor herediter yang memegang peranan penting. Pengangkatan pancreas, pengrusakan secara kimiawi sel beta pulau langerhans.
Faktor predisposisi herediter, obesitas.
Faktor imunologi; pada penderita hiperglikemia khususnya DM terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Respon ini merupakan repon abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggap sebagai jaringan asing.
Stres yang ekstrim

Manifestasi Klinis
Gejala awal umumnya yaitu (akibat tingginya kadar glukosa darah)
Polipagi
Polidipsi
Poliuri
Kelainan kulit, gatal-gatal, kulit kering
Rasa kesemutan, kram otot
Visus menurun
Penurunan berat badan
Kelemahan tubuh dan luka yang tidak sembuh-sembuh.

Komplikasi
Komplikasi hiperglikemi dibagi menjadi 2 kategori yaitu :
Komplikasi akut
Komplikasi metabolic
Ketoasidosis diabetic
Koma hiperglikemik hiperismoler non ketotik
Hipoglikemia
Asidosis lactate
Infeksi berat
Komplikasi kronik
Komplikasi vaskuler
Makrovaskuler : PJK, stroke , pembuluh darah perifer
Mikrovaskuler : retinopati, nefropati
Komplikasi neuropati
Neuropati sensori motorik
Neuropati otonomik
Impotensi
Gangguan refleks kardiovaskuler
Campuran vascular neuropati : ulkus kaki
Komplikasi pada kulit

Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis dapat dibuat dengan gejala-gejala diatas + GDS > 200 mg% (Plasma vena). Bila GDS 100-200 mg% → perlu pemeriksaan test toleransi glukosa oral. Kriteria baru penentuan diagnostik DM menurut ADA menggunakan GDP > 126 mg/dl.

Penatalaksanaan
Tujuan utama terapi hiperglikemia adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dan upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta neuropati.
    Ada 4 komponen dalam penatalaksanaan hiperglikemia :
Diet
Komposisi makanan :
Karbohidrat = 60 % – 70 %
Protein = 10 % – 15 %
Lemak = 20 % – 25 %
Jumlah kalori perhari
Antara 1100 -2300 kkal
Kebutuhan kalori basal :
Laki – laki : 30 kkal / kg BB
Perempuan : 25 kkal / kg BB

Penilaian status gizi :
BB
BBR = x 100 %TB – 100
Kurus : BBR 110 %
Obesitas bila BBRR > 110 %
Obesitas ringan 120% – 130 %
Obesitas sedang 130% – 140%
Obesitas berat 140% – 200%
Obesitas morbit > 200 %
Jumlah kalori yang diperlukan sehari untuk penderita DM yang bekerja biasa adalah :
Kurus : BB x 40 – 60 kalori/hari
Normal (ideal) : BB x 30 kalori/hari
Gemuk : BB x 20 kalori/hari
Obesitas : BB x 10 – 15 kalori/hari
Latihan jasmani
Penyuluhan
Dilakukan pada kelompok resiko tinggi :
Umur diatas 45 tahun
Kegemukan lebih dari 120 % BB idaman atau IMT > 27 kg/m
Hipertensi > 140 / 90 mmHg
Riwayat keluarga DM
Dislipidemia, HDL 250 mg/dl
Darah TGT atau GPPT ( TGT : > 140 mg/dl – 2200 mg/dl), glukosa plasma puasa derange / GPPT : > 100 mg/dl dan < 126 mg/dl)
Obat berkaitan Hipoglikemia
Obat hipoglikemi oral
Sulfoniluria : Glibenglamida, glikosit, gliguidon, glimeperide, glipizid.
Biguanid (metformin)
Hon su insulin secretagogue ( repakglinide, natliglinide)
Inhibitor glucosidase
Tiosolidinedlones

Asuhan Keperawatan Hiperglikemia

Pengkajian Keperawatan
Aktivitas / Istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan. Kram otot, tonus otot menurun. Gangguan tidur / istirahat.
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan aktivitas.
Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi ; IM akut. Klaudikasi, kebas, dan kesemutan pada ekstremitas. Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama.
Tanda : Takikardia. Perubahan tekanan darah postural ; hipertensi. Nadi yang menurun / tak ada. Distritmia. Krekels ; DVJ (GJK).
Kulit panas, kering, dan kemerahan ; bola mata cekung.
Integritas ego
Gejala : Stres; tergantung pada orang lain. Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi.
Tanda : Ansietas, peka rangsang.
Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia. Rasa nyeri / terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru / berulang.
Nyeri tekan abdomen. Diare.
Tanda : Urine encer, pucat, kuning ; poliuri (dapat berkembang menjadi oliguria / anuria jika terjadi hipovolemia berat). Urine berkabut, bau busuk (infeksi). Abdomen keras, adanya asites. Bising usus lemah dan menurun ; hiperaktif (diare).
Makanan / Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan. Mual / muntah. Tidak mengikuti diet ; peningkatan masukan glukosa / karbohidrat. Penurunan berat badan lebih dari periode beberapa hari / minggu. Haus. Penggunaan diuretik (tiazid).
Tanda : Kulit kering / bersisik, tugor jelek. Kekakuan / distensi abdomen, muntah. Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah).  Bau halotosis / manis, bau buah (napas aseton).
Neurosensori
Gejala : Pusing / pening. Sakit kepala. Kesemutan, kebas kelemahan pada otot. Parestesia.vGangguan penglihatan.
Tanda : Disoreantasi; mengantuk, letargi, stupor / koma (tahap lanjut). Gangguan memori (baru, masa lalu); kacau mental. Refleks tendon dalam (RTD) menurun (koma). Aktivitas kejang (tahap lanjut dari DKA).
Nyeri / Kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang / nyeri (sedang / berat).
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi ; tampak sangat berhati-hati
Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksi / tidak).
Tanda : Lapar udara. Batuk, dengan / tanpa sputum purulen (infeksi).
Frekuensi pernapasan.
Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal ; ulkus kulit.
Tanda : Demam, diaforesis. Kulit rusak, lesi / ulserasi. Menurunnya kekuatan umum / rentang gerak. Parestesia /paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam).
Seksualitas
Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi). Masalah impoten pada pria ; kesulitan orgasme pada wanita.

Diagnosa
Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotic akibat hiperglikemia.
Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak cukupan insulin.
Resiko infeksi berhubungan dengan kadar glukosa darah tinggi.
Resiko tinggi terhadap perubahan sensori perseptual (penglihatan, pendengaran) berhubungan dengan perubahan kimia endogen (ketidakseimbangan glukosa-insulin dan elektrolit).
Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik.

Intervensi Keperawatan
Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotic akibat hiperglikemia.
Batasan karakteristik :
Peningkatan urin output
Kelemahan, rasa haus, penurunan BB secara tiba-tiba.
Kulit dan membran mukosa kering, turgor kulit buruk.
Hipotensi, takikardia, penurunan capillary refill.
Kriteria Hasil :
Tanda vital stabil (nadi 80-88 x/menit, tekanan datrah 100-140/80-90 MmHg, suhu tubuh 36,5-37,40C, respiratory rate 20-22 x/menit).
Nadi perifer teraba pada arteri radialis, arteri brakialis, arteri dorsalis pedis.
Turgor kulit dan capillary refill baik dibuktikan dengan capillary refill kurang dari 2 detik.
Keluaran urine dalam kategori aman (lebih dari 100cc/hari sampai batas normal 1500cc-1700cc/hari).
Kadar elektrolit urin dalam batas normal dengan nilai natrium 130-220meq/24 jam, kalium 25-100 meq/24 jam, klorida 120-250 meq/liter, magnesium 1,2-2,5 mg/dl.


Intervensi    Rasional      
Pertahankan untuk memberikan cairan 1500-2500 ml atau dalam batas yang dapat ditoleransi jantung jika pemasukan cairan melalui oral sudah dapat diberikan.    Mempertahankan komposisi cairan dalam tubuh, volume sirkulasi dan menghindari over load jantung .      
Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis urin.    Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti dan membaiknya fungsi ginjal.      
Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan tekanan darah.    Penurunan volume cairan darah (hipovolemi) akibat dieresis osmosis dapat dimanifestasikan oleh hipotensi, takikardi, nadi teraba lemah.      
Pantau suhu, warna, turgor kulit, dan kelembabannya.    Dehidrasi yang disertai demam akan teraba panas, kemerahan, dan kering di kulit. Sedangkan penurunan turgor kulit sebagai indikasi penurunan volume cairan pada sel.      
Pantau nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membrane mukosa.    Nadi yang lemah, pengisian kapiler yang lambat sebagai indikasi penurunan cairan dalam tubuh. Semakin lemah dan lambat dalam pengisian, semakin tinggi derajat kekurangan cairan.   

Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak cukupan insulin.
Batasan Karakteristik :
Berat badan tidak normal (lebih rendah 10% dari berat badan ideal).
Lingkar lengan < 10 cm
Kelemahan, mudah lelah, tonus otot buruk
Kadar gula darah > 150 mg/dl

Kriteria hasil :
Pasien tidak lemah atau penurunan tingkat kelemahan
Peningkatan berat badan atau berat badan ideal/normal
Lingkar lengan meningkat atau mendekati 10 cm
Nilai laboratorium hemoglobin untuk pria 13 -16 gr/dl, untuk wanita 12-14 gr/dl.
GDS 60-110 mg/.dl, kolesterol total 150-250 mg/dl, protein total 6-7 gr/dl.


Intervensi    Rasional      
Berikan pengobatan insulin secara teratur dengan teknik intravena secara intermitten atau secara kontinyu.    Insulin regular memiliki awitan cepat dan karenanya dengan cepat pula dapat membantu memindahkan ke dalam sel, pemberian melalui intravena merupakan rute pilihan utama karena absorbs dari jaringan sub kutan mungkin tidak menentu/sangat lambat.      
Berikan diet 60% karbohidrat, 20% protein, dan 20% lemak dan penataan makan dan pemberian makanan tambahan.

    Intake kompleks karbohidrat(jagung, wortel, brokoli, buncis, gandum) berdampak pada penekanan kadar glukosa darah, kebutuhan insulin, menurunkan kadar kolesterol, dan meningkatkan rasa kenyang.      
Timbang berat badan atau ukur lingkar lengan setiap hari sesuai indikasi.    Mengkaji indikasi terpenuhinya kebutuhan nutrisi dan menentukan jumlah kalori yang harus dikonsumsi.      
Libatkan keluarga pasien dalam memantau waktu makan, jumlah nutrisi.    Meningkatkan partisipasi keluarga dan mengontrol masukan nutrisi sesuai dengan kemampuan untuk menarik glukosa dalam sel.      
Pantau tanda-tanda hipoglikemi (perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala, pusing).    Karena metabolism karbohidrat mulai terjadi, gula darah akan berkurang dan sementara pasien tetap diberikan insulin maka hipoglikemi dapat terjadi.      
Pantau pemeriksaan laboratorium seperti glukosa darah, aseton, pH, dan HCO3.    Gula darah akan menurun perlahan dengan penggunaan terapi insulin terkontrol. Dengan pemberian insulin dosis optimal glukosa dapat masuk ke dalam sel dan digunakan untuk sumber kalori. Peningkatan aseton, pH, dan HCO3 sebagai indikasi kelebihan bahan keton.   

Resiko infeksi berhubungan dengan kadar glukosa darah tinggi.
Batasan karakteristik :
Angka leukosit > 11.000 ul
Suhu tubuh kadang mengalami periode naik dari 370C
Akral teraba hangat/panas
GDS > 150 gr/dl
Glukosa urin positif
Kriteria hasil :
Tidak terdapat tanda-tanda peradangan dan infeksi seperti rubor, calor, dolor, tumor, fungtioleisa, dan angka leukosit dalam batas 5000-11000 ul.
Suhu tubuh tidak tinggi (36,50C – 370C)
Kadar GDS 60-100 mg/dl
Glukosa urin negative


Intervensi    Rasional      
Berikan pengobatan insulin secara teratur dengan teknik intravena secara intermitten atau secara kontinyu     Insulin regular memiliki awitan cepat dan karenanya dengan cepat pula dapat membantu memindahkan ke dalam sel, pemberian melalui intravena merupakan rute pilihan utama karena absorbs dari jaringan sub kutan mungkin tidak menentu/sangat lambat      
Pantau pemeriksaan laboratorium seperti glukosa darah, aseton, pH, dan HCO3    Gula darah akan menurun perlahan dengan penggunaan terapi insulin terkontrol. Dengan pemberian insulin dosis optimal glukosa dapat masuk ke dalam sel dan digunakan untuk sumber kalori. Peningkatan aseton, pH, dan HCO3 sebagai indikasi kelebihan bahan keton.      
Libatkan keluarga pasien dalam memantau waktu makan, jumlah nutrisi    Meningkatkan partisipasi keluarga dan mengontrol masukan nutrisi sesuai dengan kemampuan untuk menarik glukosa dalam sel   

Resiko tinggi terhadap perubahan sensori perseptual (penglihatan, pendengaran) berhubungan dengan perubahan kimia endogen (ketidakseimbangan glukosa-insulin dan elektrolit).
Batasan karakteristik :
Pasien mengeluh penglihatannya kabur atau diplopia
Visus dengan snellen card kurang dari 6 meter
Pasien mengeluh kepalanya pusing
Pasien mengeluh telinganya berdenging atau tidak jelas mendengar
Pasien mengeluh letih, pelupa
Nilai laboratorium natrium darah < 135 meq/dl
Kalsium darah < 3,5 meq/l
Klorida darah < 100 meq/l
Kriteria evaluasi :
Pasien tidak mengeluh penglihatannya kabur/diplopia lagi
Visus 6/6
Nilai laboratorium terkait eksitasi persarafan dalam batas : natrium 135-147 meq/l, kalsium darah 9-11 mg/dl, kalium darah 3,5-5,5 meq/l, klorida darah 100-106 meq/l.


Intervensi    Rasional      
Pastikan akses penggunaan alat bantu sensori , seperti alat bantu dengar, dan kacamata.    Meningkatkan  pendengaran dan penglihatan yang masih tersisa.      
Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi dan secara bertahap dinaikkan derajatnya.    Meningkatkan keamanan pasien untuk beraktivitas. Aktivitas dapat meningkatkan sirkulasi dan fungsi jantung.      
Buat jadwal intervensi keperawatan bersama pasien agar tidak mengganggu waktu istirahat pasien.    Meningkatkan tidur dapat menurunkan rasa letih dan dapat memperbaiki daya fikir.      
Pantau tanda-tanda vital dan status mental.    Sebagai dasar untuk membandingkan temuan abnormal, seperti suhu yang meningkat dapat mempengaruhi fungsi mental.      
Pantau pemasukan elektrolit melalui makanan maupun minuman.    Meningkatkan eksitasi persarafan dan mencegah kelebihan elektrolit.      
Pantau nilai laboratorium seperti glukosa darah, elektrolit, ureum kreatinin.    Ketidakseimbangan nilai laboratorium ini dapat menurunkan fungsi mental.   

Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik.
Batasan karakteristik :
Pasien mengeluh badannya terasa lemah
Skor kekuatan otot ekstremitas baik kanan dan kiri, atas maupun bawah kurang dari 4.
Ketidakmampuan untuk melakukan kegiatan harian seperti mandi, gosok gigi, berjalan.
Pasien terlihat terhuyung atau mau jatuh saat berdiri
Kriteria hasil :
Pasien mengatakan badannya tidak lemah lagi.
Skor kekuatan otot ekstremitas kanan, kiri, atas, serta bawah 5.
Menunjukkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas seperti mampu berdiri dan berjalan.


Intervensi    Rasional      
Buat jadwal perencanaan dengan pasien dan indikasi aktivitas yang menimbulkan kelelahan    Aktivitas akan lebih terarah dan menghindari kelelahan yang berlebihan      
Berikan aktivitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup/tanpa diganggu    Memberi kesempatan untuk mencukupkan produksi energi untuk aktivitas      
Tekankan pentingnya mempertahankan periksaan gula darah setiap hari    Membantu menciptakan gambaran nyata dari produksi energy metabolic dari unsur glukosa      
Pantau nadi, frekuensi pernapasan dan tekanan darah sebelum/sesudah melakukan aktivitas    Mengindikasikan tingkat pemenuhan energi dengan tingkat aktivitas      
Pantau aktivitas pasien dan jumlah bahan energy yang masuk    Aktivitas yang tidak sesuai dengan jumlah energi yang mempu diproduksi pasien dapat meningkatkan kelelahan   


Implementasi (Pelaksanaan dari Intervensi)

E v a l u a s i
Tanda vital stabil dan kadar elektrolit urin dalam batas normal.
Pasien tidak lemah dan berat badan ideal/normal.
Tidak terdapat tanda-tanda peradangan dan infeksi
Pasien tidak mengeluh penglihatannya kabur (visus 6/6)
Pasien mengatakan badannya tidak lemah l
DAFTAR PUSTAKA

Reevers, Charlene J, et all. 2000. Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta : Salemba Medica.
Smeltzer, Suzanne C. 2000. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC
http://nurse87.wordpress.com/2009/06/17/. Asuhan Keperawatan Dengan Hiperglikemia. Diakses pada, tanggal 12 Meil 2012. www.google.com.

Read More